Hỏi Đáp Là gì

Bệnh thực bào máu là gì

1. ĐỊNH NGHĨA

Hội chứng thực bào máu (HLH : Hemophagocytic Lymphohistiocytosis) làmột bệnh lý xuất hiện do các đại thực bào hoạt động quá mức đưa đến hậu quả là các tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và các tế bào tiền thân huyết học bị thực bào cho nên bệnh có tên gọi là thực bào máu.

HLH được xem là một bệnh lý để chỉ các thể bệnh như Hội chứng thực bào máu tiên phát (Bệnh thực bào máu có tính gia đình) và hội chứng thực bào máu thứ phát bao gồm HLH phối hợp nhiễm siêu vi: EBV, CMV, Parvovirus, Herpes simplex, Varicella Zoster, sởi, HIV…, hoặc HLH xuất hiện từ bệnh tự miễn hay bệnh ác tính: lupus hệ thống, viêm đa khớp, bệnh Still, viêm động mạch nút, bệnh bạch cầu cấp, lymphoma …

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán HLH được xác định nếu bệnh nhân có đủ 1 hay 2 nhóm tiêu chuẩn sau:

*Nhóm tiêu chuẩn 1: Chẩn đoán phân tử xác định về HLH DT

*Nhóm tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có đủ 5 trên 8 tiêu chuẩn sau:Tiêu chuẩn lâm sàng:

1.Sốt: sốt cao liên tục ≥ 38,3ºC hơn 7 ngày

2.Lách to > 3cm dưới bờ sườn trái

3.Giảm tế bào máu: giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên; Hemoglobin<90g/L,tiểu cầu <100x109/L, bạch cầu đa nhân <1,0x 109/L . Trẻ sơ sinh (<4 tuần): Hemoglobin <100g/L.

4.Tăng triglyceride (≥ 3,0mmol/L), giảm fibrinogen (≤ 1,5g/L).

5.Dấu hiệu thực bào máu hoạt động trong tủy xương, lách hay hạch. Không thấy tế bào ác tính.

6.Hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên giảm hoặc mất (NK).

7.Ferritin ≥ 500microgram/L

8.CD25 hòa tan (như thụ thể của IL-2 hòa tan) ≥ 2400U/ml

*Cần làm thêm một số xét nghiệm:

-Chức năng gan thận, men gan, bilirubin, albumin, LDH, creatinin và

điện giải đồ.

-Đông máu toàn bộ: APTT, PT, fibrinogen, D-dimers

-Tủy đồ: Khảo sát số lượng tế bào tủy, đánh giá sự phát triển của tế bào và xác định có sự hiện diện của các đại thực bào đang hoạt động.

-Sinh thiết hạch: xác đinh có đại thực bào đang hoạt động.

-Xét nghiệm hình ảnh: Chụp X quang phổi (tìm hình ảnh thâm nhiễm phổi); siêu âm bụng hay CT scanner bụng để xác định kích thước gan, lách các bất thường khác. MRI não được khuyến cáo bắt buộc cho các trường hợp có dấu hiệu thần kinh.

-Xét nghiệm tầm soát bệnh nhiễm trùng: cấy máu, cấy dịch não tủy, cấy phết tủy… Lưu ý tác nhân như sốt rét, thương hàn, lao, và tầm soát bệnh lý nhiễm siêu vi phổ biến như EBV, CMV, HIV, Herpes simplex virus (HSV),

HBV, sốt xuất huyết dengue. Nên làm real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) các tác nhân siêu vi. Khi sốt kéo dài cần cho cấy máu, cấy dịch tìm nấm.

-Xét nghiệm tầm soát bệnh lý miễn dịch: định lượng nồng độ kháng thể máu (IgG, IgM, IgE, IgA), ANA, anti dsDNA, C3, C4.

2.2.Chẩn đoán phân biệt

-Bạch cầu cấp

-Bệnh lý mô bào Langerhans cell histiocytosis (LCH).

-Lymphoma thể tế bào lớn không biệt hóa (large-cell anaplastic lymphoma).

-Bệnh nhiễm trùng khác

3. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân HLH cần được phát hiện sớm và được chuyển về điều trị tại các trung tâm nhi khoa hoặc chuyên khoa huyết học ung bướu nhi.

I.ĐẠI CƯƠNG:

Hội chứng thực bào tế bào máu</em><em> là một hội chứng thuộc bệnh lý máu hiếm gặp.Trong đó các tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) bị các đại thực bào ở tủy xương thực bào.

- Tổ chức thực bào có thể tấn công vào : da, xương, phổi, gan, lách, nướu răng, mắt, tai, và/hoặc hệ thần kinh trung ương…

- Tỉ lệ tử vong # 15-60%

- Tuổi thường gặp: trẻ < 10 tuổi; người lớn có thể gặp ở mọi lứa tuổi.

II.BỆNH SINH

Có hai thể:

1. Tiên phát ( thể gia đình): di truyền theo tính lặn, gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể 9 và 10.Đột biến gen perforin nằm trên nhiễm sắc thể 10 gây ra bệnh # 25-40%.

2. Thứ phát: xảy ra sau hoặc đi kèm cùng với bệnh nhiễm: virus (EBV, CMV, Adenovirus, HBV…), vi trùng (Sal.typhi, E.coli, Sta. aureus…), ký sinh trùng ( Leishsmania spp, Plasmonium…), nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính (ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ thống (lupus…)

III. CƠ CHẾ

- Tế bào thực bào có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng, được tìm thấy trong tủy xương.

- Cơ chế chính xác của HCTB chưa rõ. Khi cơ thể nhiễm bệnh (virus, KST…) các tế bào thực bào bị kích hoạt, nhiều nghiên cứu ghi nhận HCTB bao gồm nhiều rối loạn khác nhau mà sự kiện đầu tiên thường gặp là sự tích trữ và thấm nhập các lymphocyte, monocyte, macrophage, dendritic cell… vào trong các mô bị nhiễm bệnh.

- Hệ thống miễn dịch bị tác động mạnh, nhiều chuỗi phản ứng miễn dịch xảy ra mạnh đến mức cơ thể không thể kiểm soát được. Chính phản ứng quá mức của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch và sự phóng thích quá nhiều các chất phản ứng trung gian từ các bạch cầu (vd granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF], tumor necrosis factor-alpha [TNF-)], interleukin (IL-3, IL-4,IL-1 và IL-6), những tế bào gốc bị nhiễm và biệt hóa trở thành một nhóm tế bào chuyên biệt có khả năng thực bào gây ra các biểu hiện tổn thương gan, lách, tủy... hậu quả nặng nề dẫn đến tử vong.

Như vậy, hội chứng thực bào tế bào tủy xảy ra khi có nguyên nhân thúc đẩy trên cơ sở cơ thể có khiếm khuyết ở hệ thống miễn dịch.

IV.CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng

- Sốt cao kéo dài

- Gan to (93%), lách to (94%)

2. Cận lâm sàng

- Thiếu máu (# 30%)

- Giảm tiểu cầu (# 98%)

- Giảm bạch cầu (# 75%)

- Tăng Triglycerid và ferritin (93%)

- Tìm thấy đại thực bào trong mô lách, gan và tủy xương(> 3%)

- Tế bào Natural Killer giảm

- CD 25 hòa tan > 2400U/L

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Tán huyết

- Nhiễm trùng hoặc suy giảm miễn dịch. Thường BN không có gan, lách to

- Bệnh mô bào ác tính (Histiocytosis). Phân biệt bởi CD 68.

VI. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân.

- Hóa trị : Corticoide +/-Etoposide ( VP 16) để ngăn chặn sự hoạt hóa ĐTB,đồng thời điều trị tình trạng tăng cytokin/máu.

Cyclosporin, huyết thanh kháng lympho (SAL), IL alpha.

Immunoglobulin IV.

-Thay huyết tương.

- Tia xạ.

- Ghép tủy.

- Điều trị hổ trợ: nâng thể trạng, truyền máu…

VII. TIÊN LƯỢNG

- Phụ thuộc vào bệnh lý chính.

+ Thể tiên phát: 10% BN sống > 1 năm. Nhiễm trùng, xuất huyết hoặc tổn thương hệ TKTW là nguyên nhân gây ra tử vong.

+ Thể thứ phát: 20-40% BN tử vong sau nhiễm trùng. Gần như 100% tử vong do những bệnh lý khác, đặc biệt là bệnh lý ác tính. Việc chẩn đoán chậm đôi khi có hậu quả xấu trong HSs thứ phát sau nhiễm trùng.

- Bilirubin tăng, phosphatase alkaline tăng, giảm tiểu cầu, thiếu máu nặng hơn trong thời gian nằm viện là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

- Ngoài ra người ta cũng nghi ngờ gia tăng lượng một số cytokin/máu cũng liên quan đến tiên lượng xấu của bệnh:

+ IFN gamma > 30 -1000 U/ml

+ sIL-2R > 10 000 U/ml

+ TNF Alpha > 50 pg/ml

BS. LÊ THỊ KIM DUNG
Chuyên khoa Huyết Học - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

Hội chứng thực bào tế bào máu là một hội chứng hiếm gặp. Tuy nhiên, nó là một trong những bệnh lý khá nguy hiểm. Các rối loạn trong bệnh lý này đưa đến hậu quả giảm các tế bào máu. Vậy thì hội chứng này có nguyên nhân do đâu? Triệu chứng như thế nào? Có thể điều trị khỏi hay không? Tất cả sẽ được giải đáp qua bài viết sau đây.

1. Tổng quan về hội chứng thực bào tế bào máu

Hội chứng thực bào tế bào máu hay hội chứng thực bào máu còn được gọi là bệnh Lympho thực bào. Đây là một rối loạn về máu không phổ biến, thường gặp ở trẻ em hơn so với người lớn. Bệnh lý này đe dọa tính mạng do quá trình viêm nhiễm nặng. Sự viêm nhiễm gây ra bởi sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào lympho hoạt hóa và đại thực bào.

Hội chứng thực bào tế bào máu

Đặc trưng của hội chứng là sự gia tăng của các tế bào lympho và đại thực bào lành tính về hình thái. Đồng thời tiết ra một lượng lớn các cytokine gây viêm. Nó được xếp vào một trong những hội chứng bão cytokine. Có những nguyên nhân di truyền và không di truyền (mắc phải) gây ra hội chứng thực bào máu. Hội chứng này được chia thành 2 loại chính là nguyên phát và thứ phát.

2. Nguyên nhân của hội chứng thực bào tế bào máu

2.1. Hội chứng thực bào tế bào máu nguyên phát

Hội chứng thực bào máu nguyên phát là do mất chức năng (bất hoạt) do đột biến trong gen mã hóa protein. Đây là những yếu tố mà tế bào T độc và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính sử dụng để tiêu diệt các tế bào mục tiêu.

Chẳng hạn như những tế bào bị nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) hoặc bệnh sốt xuất huyết. Những đột biến này bao gồm các đột biến trong một số gen sau: STX11, RAB27A, UNC13D, STXBP2, PRF11, SH2D1A, LYST, BIRC4, CD27, MAGT1 và ITK.

Tham khảo thêm: Những điều cần biết về hội chứng rối loạn sinh tủy

Hội chứng thực bào tế bào máu nguyên phát còn được gọi là thực bào máu di truyền. Bởi vì bệnh có tính chất di truyền gia đình thông qua gen lặn trên nhiễm sắc thể thường. Ở thể này, bệnh sẽ tự khởi phát hoặc xuất hiện sau khi nhiễm trùng.

2.2. Hội chứng thực bào tế bào máu thứ phát

Hội chứng thực bào máu thứ phát có liên quan và có thể là được thúc đẩy bởi các bệnh ác tính và không ác tính. Những bệnh lý này sẽ làm suy yếu khả năng tấn công các tế bào nhiễm EBV của hệ thống miễn dịch.

Các rối loạn ác tính liên quan đến hội chứng thực bào máu thứ phát bao gồm:

U lympho tế bào T
U lympho tế bào B
Bệnh bạch cầu cấp tính dòng Lympho
Bệnh bạch cầu cấp tính dòng tủy
Hội chứng loạn sản tủy

Hội chứng loạn sản tủy

Các rối loạn không ác tính liên quan đến hội chứng thực bào máu thứ phát bao gồm:

Viêm khớp tự phát ở trẻ vị thành niên
Bệnh Kawasaki vị thành niên
Lupus ban đỏ hệ thốn
Bệnh Still và viêm khớp dạng thấp.
Hội chứng DiGeorge
Hội chứng Wiskott – Aldrich
Chứng mất điều hòa và rối loạn sừng hóa bẩm sinh
Các bệnh nhiễm trùng do EBV, cytomegalovirus, HIV / AIDS, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm,…
Hội chứng thực bào tế bào máu thứ cấp cũng có thể do các nguyên như: cấy ghép cơ quan khác, hóa trị liệu, điều trị bằng các chất ức chế miễn dịch,…

3. Triệu chứng của hội chứng thực bào tế bào máu

Hội chứng thực bào máu có thể khó chẩn đoán vì các triệu chứng ban đầu có thể giống các vấn đề khác như nhiễm trùng thông thường. Các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng thực bào máu có thể bao gồm:

Những cơn sốt dai dẳng, kéo dài thường trên 7 ngày. Có thể sốt cao trên 39 độ C.
Phát ban
Gan to
Lá lách to
Hạch bạch huyết sưng to
Thiếu máu
Tiểu cầu thấp dẫn đến dễ chảy máu, xuất huyết da niêm.
Vàng da
Viêm gan, suy gan
Các vấn đề về hô hấp (ho, khó thở, suy hô hấp).
Dấu hiệu thần kinh như: Lừ đừ, liệt dây thần kinh ngoại biên, thất điều,…
Nhiễm trùng đường tiêu hóa với các triệu chứng như đau bụng, tiêu chảy, nôn ói.
Các triệu chứng tâm thần như: Tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, ảo giác,…

Sốt phát ban

4. Chẩn đoán hội chứng thực bào tế bào máu như thế nào?

Hội chứng thực bào máu chỉ có thể chẩn đoán xác định bằng các xét nghiệm thích hợp. Bởi vì những triệu chứng lâm sàng đôi khi gây nhầm lẫn với các bệnh khác.

Tổng phân tích tế bào máu: Giảm cả 3 dòng tế bào máu gồm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Nồng độ Hemoglobin trong máu giảm.
Sinh hóa máu: Triglycerid tăng, Ferritin tăng, Fibrinogen giảm, men gan có thể tăng cao.
CRP trong máu tăng cao.
Tủy đồ: Thấy các đại thực bào hoạt động và ăn các tế bào máu khác, đồng thời không thấy sự hiện diện của các tế bào ác tính.
Chọc dò dịch não tủy để loại trừ nhiễm khuẩn màng não.

Xem thêm: Bệnh đa hồng cầu nguyên phát: Biểu hiện, chẩn đoán và điều trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào tế bào máu:

Chẩn đoán phân tử học phù hợp với hội chứng thực bào máu. Bao gồm việc xác định các đột biến bệnh lý của PRF1, UNC13D hoặc STX11.

Hoặc đáp ứng 5 trong 8 tiêu chí sau đây:

Sốt (được định nghĩa là khi thân nhiệt trên 38 độ C).
Lách to.
Số lượng tế bào máu giảm ảnh hưởng đến ít nhất hai trong ba dòng tế bào ở máu ngoại vi. Bao gồm: Hemoglobin < 9 g/dl (ở trẻ sơ sinh < 4 tuần: hemoglobin < 10g/dl), có tình trạng thiếu máu. Tiểu cầu < 100.000 / mm3 máu (giảm tiểu cầu). Bạch cầu trung tính giảm dưới 1000 /mm3 máu.
Nồng độ triglycerid trong máu cao (lúc đói, ≥265 mg /dl) và / hoặc giảm lượng fibrinogen trong máu (≤ 150 mg /dl).
Ferritin ≥ 500 ng/ml.
Haemophagtosis xuất hiện trong tủy xương, lách hoặc các hạch bạch huyết.
Hoạt động của các tế bào giết tự nhiên giảm thấp hoặc không có.
CD25 hòa tan (thụ thể IL-2 hòa tan)> 2400 U / ml (hoặc theo phòng thí nghiệm tham chiếu địa phương).

Tham khảo thêm: Đái huyết sắc tố kịch phát về đêm: Nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị

5. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt hội chứng thực bào tế bào máu với các bệnh lý dễ bị nhầm lẫn sau đây:

Lupus ban đỏ hệ thống
Xơ cứng bì
Hội chứng tăng sinh bạch huyết tự miễn
Nhiễm trùng huyết

Ngoài ra, một chẩn đoán phân biệt chính của hội chứng thực bào máu là hội chứng Griscelli (tuýp 2). Đây là một rối loạn gen lặn hiếm gặp ở thể nhiễm sắc thể thường. Bệnh đặc trưng bởi gan lách to, viêm gan, giảm bạch cầu, bất thường về miễn dịch và tăng bạch cầu lympho. Hầu hết các trường hợp được chẩn đoán khi trẻ từ 4 tháng đến 7 tuổi, với tuổi trung bình là khoảng 17 tháng tuổi.

Hội chứng Griscelli tuýp 2

6. Điều trị hội chứng thực bào tế bào máu như thế nào?

Điều trị hội chứng thực bào máu bằng 1 hoặc kết hợp nhiều thuốc trong các nhóm thuốc sau đây:

Thuốc ức chế miễn dịch. Một số thuốc ức chế miễn dịch phổ biến như: Cyclosporin, Cyclophosphamide, Dexamethason, Etoposid,…
Thuốc kháng sinh trong trường hợp sốt cao kéo dài, bạch cầu giảm nặng mà chưa tìm được vi khuẩn gây bệnh. Thông thường là kháng sinh phổ rộng như: Cephalosporin thế hệ II, III, Amikacin, Vancomycin, Imipenem,…
Điều trị hỗ trợ bằng cách truyền Human Globulin. Có thể kèm theo truyền hồng cầu lắng, tiểu cầu, huyết tương tươi,…

Trong 8 tuần đầu (giai đoạn tấn công), người bệnh sẽ được theo dõi huyết đồ, Ferritin, CRP hàng tuần. Tùy theo sự thay đổi của các chỉ số này mà các bác sĩ sẽ quyết định ngưng phác đồ tấn công, chuyển sang phác đồ điều trị duy trì. Hoặc có thể thay thế thuốc khác trong trường hợp người bệnh không đáp ứng với phác đồ hiện tại.

Thuốc ức chế miễn dịch

7. Tiên lượng đối với hội chứng thực bào máu

Tiên lượng hội chứng thực bào tế bào máu với tỷ lệ tử vong chung là 50%. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm:

Hội chứng thực bào máu liên quan đến bệnh ác tính
Phát hiện và điều trị bệnh muộn
Có các triệu chứng thần kinh trung ương như co giật, hôn mê

Nói tóm lại, hội chứng thực bào tế bào máu là một bệnh tuy hiếm gặp nhưng khá nguy hiểm. Đáp ứng của bệnh với các biện pháp điều trị tùy thuộc vào cơ địa của từng người. Tuy nhiên, điều quan trọng hơn hết là mọi người nên chú ý đến sức khỏe của mình. Đồng thời đi khám ngay khi có những dấu hiệu gợi ý mắc hội chứng thực bào máu. Mục đích là để được điều trị kịp thời, tránh những biến chứng xấu có thể xảy ra.

Bác sĩ Nguyễn Lâm Giang

Xem thêm: Giảm tiểu cầu ở trẻ em: Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị