Thế nào là chấn thương sọ não? Sọ là hộp xương; não là tổ chức nằm trong hộp xương sọ cứng, ngoài được phủ bởi da đầu có tóc ở ngoài cùng. Xương sọ ở người lớn là một hộp kín và cứng hơn ở trẻ em. Não là nơi có các tế bào thần kinh, các cơ quan điều khiển mới hoạt động của con người. Trên mặt não và trong tổ chức não có mạch máu từ tim qua cổ đến nuôi dưỡng, rồi lại trở lại tim. Khi bị chấn thương, tùy tác nhân mạnh yếu mà chỉ tụ máu dưới da đầu, vỡ xương sọ hay đứt các mạch máu, máu chảy ra đè vào tổ chức não lành chung quanh gây liệt, hôn mê. Chấn thương sọ não phải mổ có tỷ lệ tử vong vào loại cao nhất trong các bệnh phải mổ cấp cứu. Nguyên nhân nào gây chấn thương sọ não? Do ngã từ trên cao: trèo cây hái quả, bắt tổ chim. Ngã từ trên gác xép, ngã lăn từ trên cầu thang. Trẻ bú mẹ ngã từ võng hay trên giường xuống đất. Hay gặp hơn cả là tai nạn giao thông, tai nạn lao động, ném đá vào đầu... Làm sao nhận ra bị chấn thương sọ não? Những dấu hiệu ở da đầu chỉ sơ sài, tụ máu xây xát, ở trẻ đang bú mẹ thấy lõm một chỗ như quả bóng bàn bị bẹp một nơi. Điều quan trọng là có chảy máu, dập não ở bên trong không? Nếu có chảy máu, nhưng không có nơi thoát ra ngoài, máu đó sẽ tụ lại ở bên trong còn gọi máu tụ nội sọ. Khám lâm sàng có các dấu hiệu như mạch chậm dần, thở nhanh dần, đồng tử một bên dãn to dần, huyết áp tăng dần và liệt chân, tay bên đối diện (chẩn đoán xác định cần chụp xương sọ, chụp nhiều phim cắt từng lớp để xem máu đọng ở đâu). Tuy nhiên trong chẩn đoán, bác sĩ cần hỏi gia đình bệnh nhân là có khoảng tỉnh hay không, tức là quãng thời gian bình thường trước khi bệnh nhân lơ mơ hay mê hẳn. Vậy thế nào gọi là khoảng tỉnh? Sau khi bị chấn thương, bệnh nhân vẫn tỉnh hoàn toàn hoặc còn tỉnh, nói được, đòi uống nước, kêu đau, khi hỏi, bệnh nhân trả lời rõ ràng, hoặc trả lời được đủ nghĩa. Như thế là bệnh nhân còn tỉnh hoặc tỉnh hoàn toàn. Nhưng sau một thời gian ngắn hoặc 3-24 giờ sau, hỏi bệnh nhân các câu đơn giản, dễ hiểu như tên, tuổi, ở đâu... bệnh nhân như người buồn ngủ, trả lời không rõ ràng, không rõ nghĩa, nặng hơn là không trả lời được. Khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi không hiểu, không trả lời được, hoặc mê hẳn gọi là khoảng tỉnh. Thời gian này càng ngắn càng nặng. Đây là dấu hiệu chắc chắn có máu chảy và tụ lại (khối tụ máu) ở dưới xương sọ hoặc trong não. Việc theo dõi này quan trọng ở một điểm nữa là nếu bệnh nhân sau chấn thương vào viện khám thấy bình thường được cho về nhà, có khi 13 ngày sau, thậm chí 1-3 tháng sau nếu xuất hiện sự kém hiểu biết, lơ mơ, hoặc mê đi thì phải cấp tốc đưa đến bệnh viện có điều kiện mổ được sọ não. Ở trẻ nhỏ đang bú mẹ, hộp sọ rất mỏng nên khi ngã va vào vật cứng như thành giường, thành ghế, dễ gây lún sọ (có thể nhìn rõ chỗ lõm). Trường hợp này ít khi bị mê man, nhưng vẫn cần mổ để nâng xương bị lún, tránh những cơn động kinh sau này. Vết thương sọ não khác chấn thương sọ não như thế nào? Vết thương sọ não thường do vật sắc nhọn gây ra còn chấn thương sọ não thường do ngã đập đầu vào vật cứng. Vết thương sọ não nhiều khi trông thì sợ nhưng không nguy hiểm bằng khối tụ trong não do chấn thương. Chẳng hạn vết thương có rách da đầu, vỡ xương sọ, có thương tổn ít nhiều, nặng hoặc nhẹ tổ chức não bên trong. Còn chấn thương sọ não đôi khi nhìn ngoài không thấy gì nhưng ngược lại trong não có tổn thương. Tuy nhiên, những trường hợp vết thương bị rách da, chảy máu, có khi tổ chức não trắng như bã đậu lòi ra, nhưng lại ít nguy hiểm hơn trừ khi não - sọ dập nát quá nhiều. Dù là chấn thương sọ não hay vết thương sọ não cũng đều phải chuyển ngay tới các bệnh viện có điều kiện phẫu thuật sọ não để theo dõi. Không để ở nhà theo dõi, vì khi các triệu chứng rõ ràng thì đã muộn. Trên đường vận chuyển, cho bệnh nhân nằm đầu cao, nghiêng mặt về bên phải, có người ngồi bên cạnh lau miệng mỗi khi nôn. Nếu bệnh nhân lơ mơ hoặc đã mê cần kê vai cho cổ và đầu ngửa hẳn ra sau để hạn chế tắc đường thở. Xe vận chuyển (xe cứu thương) phải bảo đảm được các điều kiện cấp cứu kịp thời kể cả ôxy để thở và nếu cần mở khí quản khi ngạt thở. Tóm lại, vết thương sọ não hay chấn thương sọ não là một tai nạn nặng, tử vong cao, nếu cấp cứu qua khỏi cũng để lại di chứng như không minh mẫn, liệt nửa người vĩnh viễn. Vì vậy các bậc cha mẹ và mọi người cần chú ý thận trọng trong lao động, sinh hoạt hằng ngày để tránh xảy ra tai nạn đáng tiếc nói trên.
Sáng nay (14.12), bác sĩ Phạm Quốc Dũng, Giám đốc Bệnh viện Q.11 (TP.HCM), cho biết bệnh viện vừa mổ thành công cho một bệnh nhân bị chấn thương sọ não. Bệnh nhân nam T.T.H. (69 tuổi, ngụ TP.HCM) nhập viện vì đau đầu kèm yếu nửa người trái. Được biết, ông H. đã bị đau đầu âm ỉ từ trước khi nhập viện 3 tuần và tình trạng ngày càng tăng dần cho đến khi ông nhập viện. Theo lời kể của bệnh nhân, cách đây 3 tháng, ông bị trượt chân té ngã trong nhà. Sau đó, ông bị đau nhiều ở vùng khớp háng trái và đau nhẹ ở đầu. Khi đó, ông đã được đưa đến khám tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM. Tại đây, bệnh nhân chỉ được chẩn đoán gãy cổ xương đùi trái và được thay cổ xương đùi. Về phần đầu thì ông không đi khám và điều trị ở đâu cả. Tại Bệnh viện Q.11, bệnh nhân đã được thăm khám và chụp CT scan đầu. Các bác sĩ phát hiện, bệnh nhân bị chấn thương sọ não. Cụ thể: máu tụ dưới màng cứng mạn tính hai bán cầu, bên phải nhiều hơn bên trái và đẩy lệch đường giữa khoảng 11mm, chèn ép não bên phải. Bệnh nhân đã được mổ điều trị chấn thương sọ não.
 “Thông thường các ca mổ sọ não cần phải được gây mê đặt nội khí quản. Tuy nhiên, do bệnh nhân còn có bệnh về phổi nên nguy cơ lệ thuộc máy thở sau mổ rất lớn và khó cai máy thở. Như vậy tiên lượng sau mổ của bệnh nhân rất xấu”, bác sĩ Dũng đánh giá. Vì vậy, các bác sĩ hội chẩn đã quyết định gây tê tại vị trí mổ kèm tiền mê nhẹ thay vì đặt nội khí quản để gây mê sâu. Các bác sĩ đã mổ dài khoảng 6 cm vùng thái dương của bệnh nhân và khoan sọ một lỗ để bơm rửa dẫn lưu máu tụ. Ca mổ thành công. Bệnh nhân hiện phục hồi sức khỏe tốt. Được biết, đây là ca mổ chấn thương sọ não đầu tiên của Bệnh viện Q.11 và là một trong số ít các ca mổ chấn thương sọ não chỉ dùng gây tê kèm tiền mê mà không sử dụng mê nội khí quản. Trước đây, phẫu thuật chấn thương sọ não chỉ được thực hiện tại các bệnh viện tuyến thành phố, tuyến cuối. Tuy nhiên, thời gian gần đây, một số bệnh viện tuyến quận, huyện đã bắt đầu thực hiện tốt các phẫu thuật chuyên sâu, kỹ thuật cao.
Tin liên quan
Các nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân tăng ICP bao gồm
Phản ứng nhanh đặt nội khí quản Đặt nội khí quản (sử dụng giãn cơ) được sử dụng thay vì đặt ống nội khí quản sống nếu BN cần hỗ trợ đường thở hoặc thở máy Tổng quan về thông khí cơ học . Đặt nội khí quản qua đường mũi có thể gây ho và nôn và do đó làm tăng ALNS. Thuốc được sử dụng để làm giảm tối thiểu tình trạng tăng ALNS khi kiểm soát đường thở - ví dụ, lidocaine 1,5 mg/kg IV 1-2 phút trước khi cho giãn cơ. Etomidate là một tác nhân tuyệt vời vì nó có tác dụng tối thiểu lên huyết áp; liều truyền TM ở người lớn là 0,3 mg/kg (hoặc 20 mg đối với người lớn thể chất trung bình) và ở trẻ em là 0,2 đến 0,3 mg/kg. Một lựa chọn khác, nếu không có hoặc nguy cơ thấp bị hạ huyết áp là propofol 0,2 đến 1,5 mg/kg truyền TM. Succinylcholine 1,5 mg/kg đường tĩnh mạch thường được sử dụng như một chất gây liệt cơ.
Mức độ oxy và thông khí nên được đánh giá bằng bằng cách sử dụng máy đo oxy máu động mạch và khí máu (nếu có thể, đánh giá CO2 cuối thì thở ra). Mục tiêu là mức PaCO2 bình thường (38 đến 42 mm Hg). Tăng thông khí dự phòng (PaCO2 25 đến 35 mmHg) không còn được khuyến cáo nữa. PaCO2 thấp hơn làm giảm ALNS bằng cách gây co mạch não, nhưng sự co mạch này cũng làm giảm tưới máu não, do đó làm tăng thiếu máu não. Vì vậy, tăng thông khí (PaCO2 mục tiêu 30 đến 35 mmHg) chỉ được sử dụng trong vài giờ đầu tiên và đối với tăng ALNS không đáp ứng với phương pháp điều trị khác.
An thần có thể được sử dụng để hạn chế sự kích động, hoạt động cơ bắp quá mức (ví dụ như do mê sảng), và giúp giảm nhẹ đáp ứng đau và do đó giúp ngăn ngừa tình trạng tăng ALNS. Để an thần, propofol thường được sử dụng ở người lớn (chống chỉ định ở trẻ em) vì thuốc khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng rất ngắn; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần khi cần thiết (lên đến 3 mg/kg/h). Không dùng bolus ban đầu. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp. Sử dụng liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy. Các thuốc nhóm benzodiazepine (ví dụ midazolam, lorazepam) cũng có thể được sử dụng để an thần, nhưng chúng không có tác dụng nhanh như propofol và khó xác định được đáp ứng liều của từng người. Thuốc chống rối loạn tâm thần có thể làm chậm quá trình phục hồi và tránh sử dụng nếu có thể. Thuốc giãn cơ hiếm khi cần sử dụng; nếu cần dùng, phải cho BN an thần đầy đủ.
Để kiểm soát đau tốt thường phải sử dụng opioid.
Duy trì trạng thái đẳng tích và độ thẩm thấu huyết thanh bình thường (độ thẩm thấu bình thường hoặc hơi tăng, mục tiêu thẩm thấu huyết tương từ 295 đến 320 mOsm/kg [295 to 320 mmol/kg]) là điều quan trọng. Để kiểm soát ALNS, các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng dung dịch muối ưu trương (thường là 2% đến 3%) là một chất tăng độ thẩm thấu hiệu quả hơn mannitol. Sử dụng liều bolus 2-3 mL/kg truyền TM nếu cần thiết hoặc truyền liên tục 1 mL/kg/h. Theo dõi và duy trì nồng độ natri huyết tương ≤ 155 mEq/L.
Thuốc lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ mannitol) truyền TM là biện pháp thay thế để làm giảm ALNS và duy trì độ thẩm thấu huyết tương. Tuy nhiên, chúng nên được dành cho những bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc được sử dụng trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có máu tụ. Mannitol dạng dung dịch 20% với liều 0,5 đến 1 g/kg truyền TM (2,5 đến 5 mL/kg) trong vòng 15 đến 30 phút và lặp lại với liều từ 0,25 đến 0,5 g/kg (1,25 đến 2,5 mL/kg) khi cần thiết (thường sau mỗi 6 đến 8 giờ); nó làm giảm ALNS trong vài giờ. Mannitol phải được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nặng, suy tim, suy thận hoặc xung huyết mạch phổi vì mannitol làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch. Do thuốc lợi tiểu thẩm thấu làm tăng bài tiết nước tiểu nhiều hơn natri, sử dụng mannitol kéo dài cũng có thể dẫn đến mất nước và tăng natri huyết. Furosemide 1 mg/kg truyền TM cũng giúp làm giảm lượng dịch trong cơ thể, đặc biệt là giúp tránh được tình trạng tăng thể tích dịch thoáng qua do sử dụng mannitol. Cân bằng nước và điện giải phải được theo dõi chặt chẽ trong khi sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu.
Phẫu thuật mở sọ giảm áp có thể được xem xét khi tăng ICP không thể chống lại các can thiệp khác và đôi khi là biện pháp chính (ví dụ, tại thời điểm phẫu thuật để dẫn lưu một khối máu tụ đáng kể). Đối với phẫu thuật mở sọ, một mảnh xương được lấy bỏ (và thay thế sau), và kĩ thuật vá màng cứng được thực hiện để tránh phù não. Số lượng và vị trí của việc loại bỏ xương phụ thuộc vào vết thương, nhưng lỗ mở phải đủ để giữ cho vùng phù nề không bị chèn ép vào mô não. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh phương pháp lấy bỏ mảnh xương sọ và điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong toàn bộ sau 6 tháng giảm đi sau PT lấy bỏ mảnh xương sọ, nhưng tỉ lệ tàn tật mức độ nặng và sống thực vật cao hơn, tỉ lệ phục hồi về mặt chức năng tương đương nhau (5 Tài liệu tham khảo Chấn thương sọ não (CTSN) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường... đọc thêm
Gây mê bằng pentobarbital là một lựa chọn can thiệp sâu hơn và hiện nay ít được sử dụng hơn nếu không kiểm soát được tăng ALNS. Gây mê bằng pentobarbital 10 mg/kg truyền TM trong 30 phút, 5 mg/kg/h trong 3 giờ, sau đó dùng liều duy trì 1 mg/kg/h. Liều này có thể được điều chỉnh để ngăn chặn sự tăng đột ngột sóng điện não đồ, một chỉ số được theo dõi liên tục. Hạ huyết áp là phổ biến và được quản lý bằng cách truyền dịch, và nếu cần thiết, sử dụng thuốc vận mạch.
Hạ thân nhiệt toàn bộ điều trị vẫn chưa được chứng minh lợi ích.
Một loạt các chất bảo vệ thần kinh đã và đang được nghiên cứu, nhưng cho đến nay, chưa có thuốc nào chứng minh được hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng. |
