Y tá đang chăm sóc khách hàng hậu phẫu đã được gây mê toàn thân

Sốt sau phẫu thuật được định nghĩa là nhiệt độ cao hơn 38 C (hoặc lớn hơn 100. 4 F) trong hai ngày hậu phẫu liên tiếp hoặc cao hơn 39 C (hoặc lớn hơn 102. 2 F) vào bất kỳ ngày hậu phẫu nào. Kiến thức về chẩn đoán phân biệt, cũng như cách tiếp cận có hệ thống, chứng tỏ hữu ích trong việc thu hẹp chẩn đoán phân biệt và thiết lập quản lý thích hợp. Hoạt động này xem xét các nguyên nhân gây sốt sau phẫu thuật và nêu bật vai trò của nhóm liên ngành trong việc xử trí

mục tiêu

• Xác định các nguyên nhân phổ biến của sốt sau phẫu thuật

• Tóm tắt đánh giá một bệnh nhân sốt sau mổ

• Phác thảo các lựa chọn điều trị và quản lý có sẵn cho sốt sau phẫu thuật

• Mô tả các chiến lược của nhóm liên ngành để cải thiện chăm sóc và kết quả ở bệnh nhân sốt sau phẫu thuật

Giới thiệu

Sốt sau phẫu thuật được định nghĩa là nhiệt độ cao hơn 38 C (hoặc lớn hơn 100. 4 F) trong hai ngày hậu phẫu liên tiếp hoặc cao hơn 39 C (hoặc lớn hơn 102. 2 F) vào bất kỳ ngày hậu phẫu nào. Kiến thức về chẩn đoán phân biệt, cũng như cách tiếp cận có hệ thống, chứng tỏ hữu ích trong việc thu hẹp chẩn đoán phân biệt và thiết lập quản lý thích hợp

Sốt, là biểu hiện của nhiễm trùng huyết, cần được xác định kịp thời và xử trí thích hợp để giảm tỷ lệ tử vong trong những trường hợp này

căn nguyên

Thời gian ảnh hưởng mạnh mẽ đến nguyên nhân

• điều kiện cơ bản (e. g. , bệnh nhân bị ức chế miễn dịch) có thể giảm phản ứng viêm hoặc giảm sốt đồng thời bị nhiễm trùng nặng

• Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiễm trùng (e. g. , nhiễm trùng bệnh viện hoặc vết mổ) và không nhiễm trùng (e. g. , huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim, liên quan đến thuốc, liên quan đến truyền máu, liên quan đến nội tiết ví dụ như suy thượng thận hoặc cơn bão tuyến giáp)

• Sốt có nhiều khả năng là do nhiễm trùng khi khoảng thời gian sau phẫu thuật tăng lên

• Sốt ở bệnh nhân có thể do nhiều nguyên nhân cùng một lúc và các nguyên nhân lây nhiễm và không lây nhiễm có thể cùng tồn tại

Dịch tễ học

Sốt sau phẫu thuật rất phổ biến. Tỷ lệ chính xác của sốt sau phẫu thuật không được biết, nhưng con số này cao. Ước tính từ các quy trình phẫu thuật khác nhau cho thấy sốt xuất hiện sớm trong giai đoạn hậu phẫu ở bất kỳ đâu từ 20% đến 90% bệnh nhân. Trong phần lớn các trường hợp này, sốt thường xảy ra vào ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai sau phẫu thuật và có liên quan đến các nguyên nhân lành tính. Sốt sau phẫu thuật được biết là xảy ra sau tất cả các loại quy trình phẫu thuật, bất kể loại gây mê. Sốt cũng xảy ra ở trẻ em và cả hai giới. Sốt sau phẫu thuật có thể xảy ra sau các thủ thuật tiểu phẫu nhưng hiếm gặp và tùy thuộc vào loại thủ thuật. Nhìn chung, cả thủ thuật vùng bụng và ngực đều dẫn đến tỷ lệ sốt sau phẫu thuật cao nhất

sinh lý bệnh

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

Bốn tiêu chí bao gồm

• Nhiệt độ cao hơn 38 C hoặc thấp hơn 36 C

• Nhịp tim cao hơn 90 nhịp mỗi phút

• Nhịp thở lớn hơn 20 mỗi phút

• Số lượng bạch cầu lớn hơn 12 x 10/L hoặc nhỏ hơn 4 x 10/L

Cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn để xác định một bệnh nhân mắc SIRS

Hai trong số các tiêu chí của SIRS cộng với một nguồn nhiễm trùng huyết nghi ngờ được yêu cầu để chẩn đoán nhiễm trùng huyết

• Nhiễm trùng huyết cộng với rối loạn chức năng cơ quan phù hợp với nhiễm trùng huyết nặng

• Nhiễm trùng huyết nặng cộng với hạ huyết áp kháng trị (không thể hồi sức bằng dịch truyền) phù hợp với sốc nhiễm trùng

Dấu hiệu rối loạn chức năng nội tạng

• Huyết áp tâm thu dưới 90 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình dưới 65 mm Hg

• Hạ huyết áp lớn hơn 40 mm Hg (đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp)

• Lactat lớn hơn 2 mmol/L

• Lượng nước tiểu nhỏ hơn 0. 5 mg/kg/giờ trong 2 giờ liên tục

• Giảm trong thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) hoặc điểm kiểm tra tâm thần viết tắt

Lịch sử và Thể chất

Cơn sốt ngay lập tức

Sốt xảy ra ngay sau phẫu thuật hoặc trong vòng vài giờ vào những ngày hậu phẫu (POD) 0 hoặc 1

• Tăng thân nhiệt ác tính. sốt cao (trên 40 C), xảy ra ngay sau khi hít thuốc mê hoặc thuốc giãn cơ (e. g. , halothane hoặc succinylcholine), có thể có tiền sử gia đình tử vong sau khi gây mê. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm sẽ tiết lộ nhiễm toan chuyển hóa và tăng canxi máu. Nếu không dễ dàng nhận ra, nó có thể gây ngừng tim. Điều trị bằng dantrolene tiêm tĩnh mạch, oxy 100%, điều chỉnh nhiễm toan, đắp chăn làm mát và theo dõi myoglobin niệu.

• nhiễm khuẩn huyết. Sốt cao (hơn 40 C) xảy ra từ 30 đến 40 phút sau khi bắt đầu thủ thuật (e. g. , dụng cụ đường tiết niệu khi có nước tiểu bị nhiễm trùng). Quản lý bao gồm cấy máu ba lần và bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm

• Hoại tử khí của vết thương. Sốt cao (trên 40 C) xảy ra sau phẫu thuật đường tiêu hóa (GI) do nhiễm Clostridium perfringens;

• Phản ứng truyền máu không tan huyết có sốt. Sốt, ớn lạnh và khó chịu từ 1 đến 6 giờ sau phẫu thuật (không có tan máu). Ban quản lý. Ngừng truyền máu (loại trừ phản ứng tan máu do truyền máu) và cho thuốc hạ sốt (tránh aspirin ở bệnh nhân giảm tiểu cầu)

Sốt cấp tính

Sốt xảy ra trong tuần đầu tiên (1 đến 7 POD)

• nhóm từ 1 đến 3. Phản ứng sốt với phẫu thuật xảy ra trong 48 giờ đầu tiên. Xét nghiệm chẩn đoán thường không được chỉ định trừ khi có các triệu chứng liên quan. Sau khoảng thời gian này, công thức máu toàn bộ, chụp X quang phổi, phân tích nước tiểu có nuôi cấy, cấy máu và nuôi cấy vết thương là những xét nghiệm đầu tiên được yêu cầu đối với tất cả bệnh nhân

• nhóm 3. Xẹp phổi không được giải quyết dẫn đến viêm phổi (các triệu chứng hô hấp, X-quang ngực có thâm nhiễm hoặc đông đặc, cấy đàm, kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm), hoặc phát triển nhiễm trùng đường tiết niệu (phân tích và nuôi cấy nước tiểu, điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm và

• nhóm 5. Viêm tắc tĩnh mạch (có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng, chẩn đoán bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu ở chân và vùng chậu và điều trị bằng heparin)

• nhóm 7. Thuyên tắc phổi (nhịp tim nhanh, thở nhanh, đau ngực kiểu màng phổi, điện tâm đồ với kiểu căng tim bên phải (áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp đi ngược lại với chẩn đoán), khí máu động mạch với tình trạng thiếu oxy và giảm CO2 máu, xác nhận chẩn đoán bằng chụp CT mạch và điều trị bằng heparin nếu phổi tái phát

• POD 7 (5 đến 10). Vết thương nhiễm trùng. Nguy cơ tăng lên nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch (e. g. , đái tháo đường), vết thương ở bụng, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 giờ hoặc nhiễm bẩn trong quá trình phẫu thuật. Các dấu hiệu bao gồm ban đỏ, nóng, đau, tiết dịch. Loại trừ áp xe bằng khám sức khỏe cộng với siêu âm nếu cần. Nếu có áp xe, cần dẫn lưu và dùng kháng sinh. Phòng ngừa bằng kỹ thuật phẫu thuật cẩn thận và kháng sinh dự phòng (e. g. , cefazolin tiêm tĩnh mạch tại thời điểm khởi mê cũng như sau phẫu thuật nếu cần)

Sốt bán cấp

Sốt xảy ra giữa tuần hậu phẫu 1 và 4

• nhóm 10. Nhiễm trùng sâu (áp xe vùng chậu hoặc bụng và nếu áp xe bụng có thể là dưới gan và dưới hoành). Khám trực tràng kỹ thuật số để loại trừ áp xe vùng chậu và chụp CT để xác định vị trí áp xe trong ổ bụng. Điều trị bao gồm thăm dò lại so với. dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của phóng xạ

• Thuốc. Chẩn đoán loại trừ bao gồm phát ban và tăng bạch cầu ái toan ngoại biên

hạ sốt

Sốt sau hơn 4 tuần

• Nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI)

Chẩn đoán phân biệt trên dành cho các nguyên nhân được phân loại theo thời gian. Tuy nhiên, có nhiều nguyên nhân khác có thể có các dấu hiệu cụ thể khi khám thực thể và xảy ra sau khi phẫu thuật cụ thể không được bao gồm trong phân biệt trên

Sự đánh giá

Đánh giá ban đầu bao gồm ngoại hình chung, GCS và các dấu hiệu sinh tồn để xác định mức độ bệnh của bệnh nhân

• Đường thở, Hơi thở, Tuần hoàn, Khuyết tật, Tiếp xúc (đánh giá nhanh để xác định và đồng thời cung cấp cách quản lý phù hợp)

• Kiểm tra các ghi chú của bệnh nhân (loại thủ thuật, thời gian thực hiện thủ thuật, các biến chứng trong phẫu thuật, hồ sơ gây mê, các bệnh đi kèm của bệnh nhân, các vòng điều trị cuối cùng)

• Kiểm tra Lượng vào và ra của bệnh nhân (bao gồm cả loại phân, nếu bệnh nhân có loại phân 7 loại trừ viêm ruột do Clostridium difficile)

• Kiểm tra chỉ định của bệnh nhân (bệnh nhân có được điều trị bằng thuốc kháng sinh hay không, có được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu hay không)

• Đánh giá dựa trên hệ thống (phổi, tim, tiêu hóa, tiết niệu)

• Các vị trí nhiễm trùng có thể nhìn thấy (i. e. , da bị lở loét, viêm mô tế bào, các vị trí tiếp cận mạch máu)

• Bên cạnh các xét nghiệm, cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp, cần đo khí máu tĩnh mạch để đo lactate huyết thanh. Nó sẽ hướng dẫn hồi sức chất lỏng;

• xét nghiệm máu. WBC, CRP đặc biệt nếu có xu hướng tăng lên có thể chỉ ra phản ứng nhiễm trùng, mức độ huyết sắc tố sẽ chỉ ra khả năng vận chuyển oxy của máu, xét nghiệm chức năng gan để loại trừ tổn thương gan, các thông số đông máu và tiểu cầu để loại trừ đông máu nội mạch lan tỏa, thận

• Vi trùng học. Cấy (máu, nước tiểu, vết thương và đờm nếu sinh ra), nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường truyền (cấy máu từ đường truyền, loại bỏ đường truyền và gửi đầu đến phòng thí nghiệm)

• hình ảnh. Chụp X-quang ngực (chứng minh hoặc loại trừ quá trình viêm phổi), chụp ảnh bụng (siêu âm, chụp CT để loại trừ các bộ sưu tập)

• Doppler tĩnh mạch chân để loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu

Điều trị / Quản lý

Điều trị có thể bao gồm oxy, cân bằng chất lỏng, dịch truyền tĩnh mạch và ống thông tiểu hoặc thuốc kháng sinh

• Thuốc. kháng sinh, giảm đau, chống nôn

• Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (heparin trọng lượng phân tử thấp và mang vớ khí nén)

• Báo cáo (chuyển thông tin đến chuyên gia y tế cấp cao và xin lời khuyên thêm từ bác sĩ bệnh truyền nhiễm)

Chẩn đoán phân biệt

Như đã thảo luận trước đó, sự khác biệt dựa trên thời gian của cơn sốt, trong số các yếu tố khác. Một số khác biệt quan trọng được liệt kê dưới đây

tiên lượng

Ở hầu hết các bệnh nhân, sốt sau phẫu thuật là do nguyên nhân lành tính và tự khỏi. Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi thường bị sốt nhẹ và sẽ hết sau vài ngày điều trị. Tiên lượng xấu hơn đối với những bệnh nhân bị rò rỉ miệng nối hoặc tắc ruột

biến chứng

Không chẩn đoán được nguyên nhân gây sốt hoặc xác định mức độ nghiêm trọng của sốt có thể khiến bệnh nhân bị SIRS, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng. Điều này có thể dẫn đến nhập viện kéo dài và thậm chí làm tăng tỷ lệ tử vong

Răn đe và giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân được gây mê toàn thân nên được khuyên sử dụng phép đo phế dung khuyến khích để ngăn ngừa xẹp phổi. Vận động sớm cũng nên được khuyến khích ở những bệnh nhân sau phẫu thuật nếu được phép.

Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe

Sốt hậu phẫu là hiện tượng phổ biến ở tất cả các sàn mổ. Vì có rất nhiều nguyên nhân gây sốt nên vấn đề này thường được quản lý bởi một nhóm chuyên gia chăm sóc sức khỏe đa ngành. Y tá có lẽ là người đầu tiên theo dõi bệnh nhân và phát hiện ra cơn sốt. Để biết nguyên nhân, trước tiên điều dưỡng nên kiểm tra vị trí vết thương, nghe phổi và đánh giá huyết khối tĩnh mạch sâu. Các nguyên nhân khác gây sốt sau phẫu thuật có thể là nhiễm trùng đường tiết niệu, đường truyền tĩnh mạch (viêm tắc tĩnh mạch) hoặc nhiễm trùng huyết. Khi cơn sốt đã được ghi nhận, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ được thông báo và công việc phụ thuộc vào biểu hiện của bệnh nhân và ngày sốt. Nếu nghi ngờ viêm phổi, có thể yêu cầu chụp X-quang ngực, cấy máu và nước tiểu để tìm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng đường tiết niệu và siêu âm song song nếu nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều quan trọng là phải kiểm tra bệnh nhân vì nó có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân. [Cấp 5]

Người giới thiệu

Pergialiotis V, Sinanidis I, Louloudis IE, Vichos T, Perrea DN, Doumouchtsis SK. Các biến chứng chu phẫu của mổ lấy thai Myomectomy. Phân tích tổng hợp. sản phụ khoa. 2017 Tháng 12;130(6). 1295-1303. [PubMed. 29112662]

Saltzman BM, Mayo BC, Bohl DD, Frank RM, Cole BJ, Verma NN, Nicholson GP, ​​Romeo AA. Đánh giá sốt trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật sau phẫu thuật thay khớp vai. Xương Khớp J. Tháng 11 năm 2017;99-B(11). 1515-1519. [PubMed. 29092992]

Serraino C, Elia C, Bracco C, Rinaldi G, Pomero F, Silvestri A, Melchio R, Fenoglio LM. Đặc điểm và cách xử trí áp xe gan sinh mủ. Một kinh nghiệm châu Âu. Y học (Baltimore). Tháng 5 năm 2018;97(19). e0628. [Bài viết miễn phí của PMC. PMC5959441] [PubMed. 29742700]

Mayo BC, Haws BE, Bohl DD, Louie PK, Hijji FY, Narain AS, Massel DH, Khechen B, Singh K. Đánh giá sốt sau phẫu thuật sau thủ thuật hợp nhất thắt lưng. cột sống thần kinh. Tháng 6 năm 2018;15(2). 154-162. [Bài viết miễn phí của PMC. PMC6104737] [PubMed. 29991245]

O'Mara SK. Quản lý sốt sau phẫu thuật ở bệnh nhân trưởng thành phẫu thuật tim. Dimens Crit Care Y tá. Tháng 5/tháng 6 năm 2017;36(3). 182-192. [PubMed. 28375995]

Dodamani MH, Kumar RR, Parkhi M, Basher R. Nguyên nhân hiếm gặp của sốt không rõ nguồn gốc. u mô đệm đường tiêu hóa. Đại diện trường hợp BMJ. 2018 Mar 28;2018 [Bài viết miễn phí của PMC. PMC5878317] [PubMed. 29592983]

Koutserimpas C, Nikitakis N, Skarpas A, Lada M, Papachristou E, Velimezis G. Áp xe ngoài màng cứng mô phỏng xoang mũi tái phát. một báo cáo trường hợp. G Chir. Tháng 5-tháng 6 năm 2017;38(3). 135-138. [Bài viết miễn phí của PMC. PMC5726500] [PubMed. 29205143]

Toba M, Moriwaki M, Oshima N, Aiso Y, Shima M, Nukui Y, Obayashi S, Fushimi K. Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ bằng cách sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sau phẫu thuật phụ khoa. J Obstet Gynaecol Res. Tháng 9 năm 2018;44(9). 1800-1807. [PubMed. 30051538]

Shastri N. Sử dụng acetaminophen tiêm tĩnh mạch ở trẻ em. Pediatr Emerg Care. Tháng 6 năm 2015;31(6). 444-8; . [PubMed. 26035501]

Can thiệp điều dưỡng ưu tiên trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật của khách hàng là gì?

Can thiệp điều dưỡng độc lập nào có thể ngăn chặn sự tích tụ dịch tiết cho khách hàng hậu phẫu sau khi gây mê?

Điều dưỡng nên tập trung vào mối quan tâm nào khi chăm sóc khách hàng sau phẫu thuật vùng bụng?

Y tá trong PACU sau gây mê nên đánh giá khách hàng nào trước?