Hình ảnh bệnh nhân thở máy không xâm nhập hfnc

Các bác sĩ đầu tiên nên đánh giá liệu bệnh nhân có vấn đề oxy hóa hay vấn đề thông khí. Nhiều bệnh nhân sẽ có cả hai cùng một lúc. Việc xác định vấn đề nào cần giải quyết sẽ giúp xác định các bước thích hợp tiếp theo để hỗ trợ. Xin lưu ý rằng những bệnh nhân không thể kiểm soát đường thở, thay đổi tình trạng tri giác, hoặc sốc nặng, trong hầu hết các trường hợp, được đặt nội khí quản hơn là duy trì với các phương tiện không xâm lấn.

Hỗ trợ oxy

Nhiều bệnh nhân thiếu oxy máu có thể được hỗ trợ tốt bởi cung cấp oxy bổ sung. Bệnh nhân chỉ nên được hỗ trợ tối thiểu mà họ cần để duy trì mức oxy mong muốn. Việc tăng oxy máu, hoặc cung cấp quá nhiều oxy, ngày càng được đánh giá  như là một yếu tố nguy cơ cho kết cục xấu [1].

Thở oxy lưu lượng cao qua mũi

Thở oxy lưu lượng cao qua mũi (HFNC, High flow nasal cannula) là một phương tiện tuyệt vời hỗ trợ bệnh nhân thiếu oxy máu [2]. Như minh họa trong hình 4.1, một ống thông mũi điển hình có thể cung cấp 6 L/phút oxy bổ sung. Mỗi L/phút bổ sung cung cấp thêm khoảng 4% oxy thêm vào. Ngược lại, HFNC có thể cung cấp khoảng 4560 L/phút, tùy thuộc vào các biến thiên của cài đặt. Trong khi các ống thông mũi điển hình cung cấp thêm oxy hòa trộn với không khí xung quanh, HFNC có một bộ trộn khí (blender) gắn liền với thiết bị. Điều này có nghĩa là HFNC có hai thành phần, L/min được phân phối, cũng như tỷ lệ % oxy cung cấp. Hình 4.1 minh họa các cơ chế khác nhau cho sự phân phối oxy, cũng như sự khác biệt giữa lưu lượng và phần trăm oxy.

Hình 4.1 Trong hình minh họa này, các chấm màu xanh biểu diễn sự phân phối oxy lý thuyết. Một lượng nhỏ oxy được phân phối và trộn với không khí xung quanh trong ống thông mũi điển hình, trong hai hình trên. Hai hình dưới mô tả HFNC, cho thấy lưu lượng tăng cũng như khả năng pha trộn oxy và không khí ở nồng độ mong muốn.

HFNC không chỉ cung cấp nồng độ oxy cao (90-100%), nhưng nó còn cung cấp một mức độ nhỏ của áp lực dương, với lưu lượng cao. Áp lực dương tính và việc thải CO2 liên quan này cũng có vẻ hữu ích đối với một số mức độ suy hô hấp tắng CO2 máu, làm cho HFNC trở thành một lựa chọn ban đầu tuyệt vời cho hỗ trợ hô hấp.

Bảng 4.1 Chống chỉ định cho HFNC.

Thông khí áp lực dương không xâm lấn

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong chăm sóc tích cực bệnh nhân suy hô hấp. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả cải thiện cho bệnh nhân suy hô hấp do COPD và suy tim sung huyết (CHF) khi sử dụng thông khí không xâm lấn [3–5].

Trái ngược với thông khí xâm lấn sau khi đặt ống nội khí quản (NKQ), NIPPV được sử dụng qua mặt nạ (face mask) kín hoặc ngạnh mũi (nasal prongs). Có một số chỉ định cho NIPPV, vì nó là một phương pháp tuyệt vời để oxy hóa và thông khí cho nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, có một vài chỉ định quan trọng. Bệnh nhân phải tỉnh táo và có thể bảo vệ đường thở của họ, vì đây không phải là đường thở chính xác. Nếu tri giác bệnh nhân quá lơ mơ họ không thể lấy bỏ mặt nạ, nếu họ dễ nôn mửa hoặc có bất kỳ mối đe dọa nào khác đối với đường thở, họ không nên được đặt trên NIPPV. Ngoài ra, buồn nôn và ói mửa là chống chỉ định, do nguy cơ hít sặc. Tổn thương mặt, loại trừ mặt nạ bó sát, là chống chỉ định, như là một phẫu thuật đường tiêu hóa gần đây (như cắt dạ dày một phần) sẽ không chịu được áp lực lên đường khâu. Những chống chỉ định này được nêu trong Bảng 4.2.

Có hai dạng NIPPV: thông khí áp lực dương liên tục và áp lực đường thở 2 mức dương.

Thông khí áp lực dương liên tục (CPAP, Continuous positive airway pressure ventilation) là áp lực dương liên tục được cung cấp trong suốt chu kỳ hô hấp, và cùng với FiO2, hỗ trợ oxy hóa bằng cách huy động phế nang, ngăn ngừa sự sụp đổ phế nang và giảm công thở. Trong chức năng, CPAP tương tự với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cho một bệnh nhân đặt nội khí quản. Sự khác biệt giữa CPAP và PEEP là một trong các thuật ngữ, vì PEEP chỉ có thể đo lường được khi thở ra.

Ở những bệnh nhân suy tim sung huyết (CHF), CPAP có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực để giảm sự trở lại tĩnh mạch và do đó làm giảm ứ huyết phổi. Ngoài ra, áp lực dương này cũng có thể làm giảm hậu tải của tâm thất trái, dẫn đến tăng thể tích nhát bóp và cung lượng tim. CPAP chủ yếu được sử dụng trong thuật toán điều trị của bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy, hoặc những người cần thêm áp lực dương để hỗ trợ cho việc huy động phế nang.

Bảng 4.2  Các chống chỉ định của thông khí không xâm lấn

Áp lực đường thở 2 mức dương (BPAP hoặc BiPAP, Bilevel positive airway pressure) là một chế độ khác của NIPPV, cung cấp hai mức áp lực khác nhau trong suốt chu trình hô hấp. Áp lực cao, hoặc áp lực đường thở đỉnh thì hít vào (IPAP, inspiratory peak airway pressure), tương tự như PIP của thông khí xâm lấn. Áp lực thấp thứ hai, áp lực đường thở đỉnh thở ra (EPAP, expiratory peak airway pressure), tương tự như CPAP được mô tả ở trên hoặc PEEP được áp dụng trong thông khí cơ học xâm lấn. Cung cấp những áp lực này, ngoài các FiO2, hỗ trợ trong việc cải thiện oxy hóa của bệnh nhân. Sự khác biệt giữa IPAP và EPAP đóng vai trò là áp lực đẩy và hỗ trợ thông khí. Trái ngược với CPAP, có lợi trong hạ oxy máu, BPAP rất hữu ích ở bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy và tăng CO2 máu. Hình 4.2 minh họa một màn hình thông khí BPAP điển hình.

BiPAP khác với CPAP là khi bệnh nhân gây ra nhịp thở, máy sẽ cung cấp thêm áp lực hỗ trợ hoặc áp lực đường thở dương tính (IPAP). Bằng cách hỗ trợ bệnh nhân IPAP, BiPAP là một công cụ tuyệt vời cho bệnh nhân với thông khí kém, chẳng hạn như bệnh nhân COPD. Bác sĩ có thể đặt cả IPAP và EPAP với BiPAP, dựa trên nhu cầu của bệnh nhân. Bằng cách này, BiPAP rất giống với hỗ trợ áp lực, được thảo luận chi tiết trong Chương 5. Hình 4.3 minh họa nhiều từ đồng nghĩa đại diện cho cùng một khái niệm.

Hình 4.2 Màn hình điển hình cho BiPAP, làm nổi bật IPAP, EPAP, và áp lực hít vào đỉnh, PIP. Theo quy ước, với thông khí không xâm lấn, IPAP và PIP là như nhau. Các dạng sóng tương tự như các thông khí cơ học xâm lấn. Vui lòng tham khảo Hình 2.5 và 6.1 để biết thêm các ví dụ

Hình 4.3 Mặc dù một số thuật ngữ được sử dụng cho cùng một nguyên tắc, các khái niệm rất đơn giản. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), áp lực đường thở dương thì thở ra (EPAP), và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) đều đề cập đến áp lực dương cơ bản, mà bệnh nhân thở. Áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP) và hỗ trợ áp lực (PS) là cả hai phương thức thông khí, trong đó bệnh nhân nhận được áp lực bổ sung đối với áp lực cơ bản để hỗ trợ thông khí của họ. Theo quy ước, BiPAP đề cập đến áp lực này được cung cấp thông qua một mặt nạ, và PS đề cập đến áp lực này được cung cấp thông qua một ống nội khí quản. 

High Flow Nasal Cannula

 cập nhật: 11/10/2021

Chia sẻ

GIỚI THIỆU

Khi tình trạng giảm oxy máu không cải thiện bằng các biện pháp thở oxy thông thường, SpO2 vẫn ≤ 92%, và/hoặc gắng sức hô hấp, có thể cân nhắc chỉ định thở oxy dòng cao qua cannula mũi (High Flow Nasal Cannula: HFNC) là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân có tỷ lệ 200 < P/F < 300, hoặc thở máy không xâm nhập CPAP, BiPAP. là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân có tỷ lệ P/F < 200

• Ưu điểm: điều chỉnh được FiO2 và flow ổn định, hỗ trợ một mức áp lực dương nhất định (4 -8 cmH2O), khí thở được làm ẩm và làm ấm phù hợp, bệnh nhân giao tiếp thuận lợi và dung nạp tốt hơn. 
• Nhược điểm: Tăng nguy cơ phát tán nguồn bệnh từ bệnh nhân. 

• Bệnh nhân viêm phổi do COVID-19 mức độ nặng 
• Tần số thở: > 25 l/p và + SpO2 < 93% 
• Hoặc viêm phổi do COVID-19 mức độ nhẹ không đáp ứng với oxy mặt nạ không túi 
• Phù phổi cấp
• Sau rút nội khí quản
• COPD và hen phế quản mức độ nhẹ

Cơ chế sinh lý của HFNC

Hệ thống cung cấp liệu pháp oxy dòng cao qua cannula mũi gồm bốn thành phần: một máy trộn khí và đồng hồ đo lưu lượng; máy tạo ẩm; hệ thống dây thở được làm ấm; và cannula mũi. Các hệ thống HFNC có khả năng cung cấp tốc độ dòng từ 2 đến 100 L/phút. Máy trộn không khí – oxy có thể cung cấp FiO2 từ 0,21 đến 1,0 và được tích hợp bên trong hoặc gắn ngoài vào hệ thống.

• Lắp đường dẫn khí vào hệ thống HFNC
• Lắp chai nước cất truyền nhỏ giọt vào bình làm ẩm, cắm điện hệ thống làm ấm và làm ẩm.
• Kết nối các đường oxy, khí nén.

Chống chỉ định đối với HFNC chủ yếu tập trung vào bảo vệ đường thở và các bất thường đường thở trên. Ngoài ra, một vài tình trạng bệnh lý đòi hỏi chỉ định HFNC thận trọng

Chống chỉ định theo hướng dẫn của BYT[5]

• PaCO2 > 48 mmHg, đối với bệnh nhân COPD theo pH
• Chấn thương răng hàm mặt
• Nghi ngờ hoặc có tràn khí màng phổi
• Phẫu thuật vùng ngực bụng
• Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
• Huyết động không ổn định dùng từ 2 thuốc vận mạch và trợ tim trở lên

• Không thể bảo vệ đường thở
• Thiếu oxy đe dọa tính mạng
• Vỡ xương sọ
• Phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây
• Tắc nghẽn mũi cơ học, ví dụ: khối u, polyp, biến dạng/tổn thương vách ngăn
• Viêm niêm mạc hầu họng nặng
• Dị vật đường thở
• Chảy máu mũi

Thận trọng HFNC

• Kích động nặng, không thể làm theo y lệnh
• Nhiễm toan hô hấp
• Giảm khả năng nuốt
• Phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa trên gần đây
• Da mặt kém toàn vẹn, ví dụ: bỏng

Chống chỉ định HFNC ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Bất thường đường thở bẩm sinh (choanal atresia)
• Một số dị tật sọ mặt
• Ngưng thở trung ương nghiêm trọng
• Rò thực quản trước và sau phẫu thuật

Thận trọng HFNC ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Rối loạn chức năng Bulbar
• Giảm trương lực

• Khó chịu ở mũi, chảy nước mũi
• Mất ngủ
• Căng dạ dày
• Chấn thương khí áp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do rò khí

• FiO2: 100%, điều chỉnh để SpO2 đạt mục tiêu 92 - 96%
• Tốc độ dòng khí: ≥40 L/phút tăng dần 5 - 10 L/phút đến mục tiêu 60 L/phút, dựa vào cải thiện giảm tần số thở (< 25 - 30 lần/ phút), giảm khó thở và sự thỏa mái của bệnh nhân.
• Nhiệt độ: 37 độ C , điều chỉnh nhiệt độ phù hợp với sự thỏa mái của bệnh nhân.

• Đảm bảo luôn đủ nước cất làm ấm và hệ thống làm ấm ổn định
• Huyết áp, tần số tim, ECG, tần số thở, độ bão hòa oxy (SpO2) trên máy theo dõi liên tục, ý thức, để điều chỉnh thông số. 
• Khí máu động mạch định kỳ tùy tình trạng bệnh hoặc cấp cứu khi diễn biến bất thường.
• Chụp X-quang phổi: 1 - 2 ngày/ lần, chụp cấp cứu khi cần thiết.
  
• Đánh giá chỉ số ROX, chuyển sang thông khí không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản thở máy xâm nhập kịp thời.
• Dấu hiệu dung nạp tốt: tri giá cải thiện hoặc không xấu thêm, SpO2 ổn định hoặc tăng, thông khí phổi tốt, mạch và huyết áp ổn định, nhịp thở không tăng quá 20% so với thông số ban đầu.
• Dấu hiệu không dung nạp: không đảm bảo các yếu tố trên. Điều chỉnh Flow mỗi lần 10 lít/phút và FiO2 mỗi 10%, đánh giá lại sau mỗi 15 phút. Khi đã điều chỉnh Flow tối đa 60 lít/phút và FiO2 100% hoặc bệnh nhân không dung nạp được. Cần làm xét nghiệm khí máu động mạch. Không đạt mục tiêu điều trị tiến hành đặt NKQ, thở máy

Xem xét đặt Nội khí quản thở máy xâm lấn ngay nếu:

• Rối loạn ý thức (GCS ≤ 8 điểm)
• Tình trạng huyết động không ổn định (sốc, HATT < 90 mmHg dù dã bù dịch).
• Thất bại với thở máy không xâm lấn
• Và các chỉ định cho đặt nội khí quản thường quy khác: ngừng tuần hoàn hô hấp, tắc nghẽn đường thở, mất phản xạ bảo vệ đường thở,..

• Ý thức: nếu bệnh nhân hôn mê, xử trí đặt nội khí quản, thở máy
• Tụt huyết áp: truyền dịch, vận mạch nếu cần
• Chấn thương phổi do áp lực (tràn khí màng phổi): biểu hiện chống máy, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi, xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.

Dấu hiệu thất bại HFNC:

• Nhịp thở > 30 lần/ phút dù đã điều chỉnh tối ưu HFNC
• Có dấu hiệu thở bụng ngực nghịch thường sau khi thở HFNC 
• pH ≤ 7.2
  
• ROX < 2.85 (sau 02 giờ), ROX < 3.47 (tại thời điểm 06 giờ HFNC), ROX < 3.85 (tại thời điểm 12 giờ HFNC). Xem xét đặt NKQ

Kết quả...

Phiên giải:

• Chỉ số ROX ≥4,88 đo tại thời điểm 2, 6, hoặc 12 giờ sau khi thở HFNC cho thấy nguy cơ đặt NKQ thấp.
• Với chỉ số ROX <3,85, nguy cơ thất bại với HFNC cao, nên cân nhắc đặt NKQ.
• Nếu chỉ số ROX trong khoảng 3,85 đến 4,88, cần đánh giá lại điểm ROX sau mỗi 1 giờ và theo dõi thêm.

1. Giảm FiO2 (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 > 92%) đến khi FiO2 < 40%.
2. Giảm Flow 5 L/phút, đến khi Flow < 20 L/phút (trong khi vẫn đảm bảo SpO2 > 92%), dừng HFNC
3. Chuyển sang liệu pháp Oxy tiêu chuẩn.

• Cho bệnh nhân đeo khẩu trang khi sử dụng HFNC để hạn chế phát tán virus
• Bệnh nhân có chỉ định đặt nội khí quản thì không nên cố gắng thử hoặc tiếp tục HFNC vì sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và khó rút nội khí quản sau đó.
• Bệnh nhân có chỉ định HFNC, nghĩa là đã thất bại với các liệu pháp oxy lưu lượng thấp tiêu chuẩn, cần phải được xem là có nguy cơ suy hô hấp tiến triển nặng hoặc sắp phải thở máy. Nên thực hiện HFNC trong môi trường được theo dõi chặt chẽ (khoa chăm sóc đặc biệt, khoa cấp cứu), nhân viên được đào tạo phù hợp có thể xử trí tốt tình huống bệnh nhân nặng lên.
• Bệnh nhân không ổn định được điều trị bằng HFNC do suy hô hấp cấp, tỷ lệ điều dưỡng trên bệnh nhân, 1:2 hoặc 1:3, được xem là an toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gandhi RT, Lynch JB, Del Rio C. Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(18):1757-1766
2. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-887. doi:10.1007/s00134-020-06022-5
3. Corley A., Franklin D., Schibler A., Fraser J.F. (2021) High-Flow Nasal Cannula: Technical Aspects in Adults and Children. In: Carlucci A., Maggiore S.M. (eds) High Flow Nasal Cannula. Springer, Cham.
4. Use of nasal high flow oxygen during acute respiratory failure. Intensive Care Medicine volume 46, pages2238–2247 (2020)
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gandhi RT, Lynch JB, Del Rio C. Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(18):1757-1766
2. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-887. doi:10.1007/s00134-020-06022-5
3. Corley A., Franklin D., Schibler A., Fraser J.F. (2021) High-Flow Nasal Cannula: Technical Aspects in Adults and Children. In: Carlucci A., Maggiore S.M. (eds) High Flow Nasal Cannula. Springer, Cham.
4. Use of nasal high flow oxygen during acute respiratory failure. Intensive Care Medicine volume 46, pages2238–2247 (2020)
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)

Page 2

❝ICU & ED chuyển đổi số !❞

15 today

2021. Cập nhập đến 11/ 2022