Ca bệnh
PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV103, HVQY.
Bệnh nhân Hoàng Hải Q sinh 1993, xã bắc Sơn, H. Đô Lương, T. Nghệ An đến phòng khám GS bệnh viện Đa khoa Cửa Đông gặp chúng tôi ngày 9.3.2021 với triệu chứng:
Đau đầu từ hai thái dương lan xuyên ra vùng gáy, đau xuất hiện đã 3 ngày, đau cả ngày và đêm, uống thuốc Panadol không đỡ.
- Trước đó cháu có uống rượu không?
- Có ạ, trước ngày đau cháu có uống rượu.
- Cháu bị đau lần đầu hay trước đây đã đau rồi?
- Trước đây cháu cũng thường bị đau sau khi uống rượu, khi thay đổi thời tiết.
- Khi đau đầu cháu có buồn nôn, nôn hay chóng mặt không?
- Không ạ.
Khám: thị lực và thính lực bình thường, hội chứng màng não âm tính, không có hội chứng thần kinh khu trú, không có hội chứng bệnh lý bó tháp. Dưới đây là phim chụp MRI sọ não của bệnh nhân:
Hình 1. MRI sọ não của bệnh nhân Hoàng Hải Q sinh 1993.
Chẩn đoán của chúng tôi là bệnh nhân bị bệnh nang màng nhện vùng trán trái kích thước 25 x 27 x 38mm và nang màng nhện vùng hố sau kích thước 23 x 24 x 50mm. Lý do: Tổn thương cả hai vị trí có cấu trúc nang, dịch trong nang đồng tín hiệu với dịch não tủy, thông với khoang dưới nhện, thành nang có vỏ, không có hiệu ứng khối (đè đẩy) hay co kéo, Không có tổn thương thần kinh khu trú chứng tỏ các cuộn não được bảo tồn. Với các đặc điểm trên cho phép chẩn đoán đây là nang màng nhện và phân biệt được với các dạng nang khác trong não như nang rỗng não, nang nứt não, nang thần kinh đệm. Để rõ hơn mời các bạn đọc bài dưới đây:
Nang màng nhện
1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Nang màng nhện là một tổn thương dạng nang, trong chứa nước. Nang có thể thấy ở não hoặc tủy sống, trong nang chứa dịch não tủy, có hoặc có rất ít thông thương với khoang dưới nhện.
Hình 2. Nang màng nhện trên MRI của một số bệnh nhân khác nhau
1.2. Nguyên nhân
- Nang thường có nguồn gốc bẩm sinh do quá trình phân tách màng nhện khi còn là bào thai, thường là dạng tổn thương lành tính.
- Có 1-5% xuất hiện sau chấn thương hoặc nhiễm trùng.
1.3. Vị trí
- Ở sọ: chỉ chiếm khoảng 1% các khối choán chỗ trong sọ, tỉ lệ nam/nữ = 4/1, đa số nang nằm ở bên trái.
+ Hơn 50% nang màng nhện khu trú ở hố sọ giữa.
+ 11% gặp ở góc cầu - tiểu não.
+ 9% gặp ở vùng trên yên, hố sau và ngay cả ống sống.
- Một số gặp ở tủy sống
1.4. Cấu trúc nang
Thành nang có 2 lớp màng là màng trong và màng ngoài, màng này được tạo thành từ các lá của tế bào màng nhện, một số nhỏ khác từ lớp tế bào màng ống nội tủy, tế bào thần kinh đệm khác…
Dịch trong nang là dịch não tủy.
1.5. Chẩn đoán phân biệt với một số nang khác trong não
Nang màng nhện không gây ra khuyết não, các hồi não xung quanh bình thường, trong khi nang rỗng não, nang nứt não và nang thần kinh đệm gây ra khuyết não.
- Nang màng nhện (Arachnoid cyst) có màng bao quanh; thông với khoang màng nhện (+); thông với não thất (-).
- Nang rỗng não (Porencephalic) ) chất trắng bao quanh; thông với khoang màng nhện (±); không thông với não thất (±).
- Nang nứt não (Schizencephaly) chất xám bao quanh; thông với khoang màng nhện (±); thông với não thất (±).
- Nang thần kinh đệm (Neuroglial cyst) mô não bao quanh; thông với khoang màng nhện (-); thông với não thất (-).
Bảng 1. Phân biệt nang màng nhện với một số nang khác trong não
| Nang màng nhện (Arachnoid cyst) | Nang rỗng não (Porencephalic) | Nứt não (Schizencephaly) | Nang TK đệm (Neuroglial cyst) |
| Bẩm sinh/ Mắc phải | Bẩm sinh/ Mắc phải | Bẩm sinh | Bẩm sinh |
| Thường gặp nhất | Ít gặp hơn | Ít gặp | Hiếm gặp |
| Thông với khoang dưới nhện (+) | Thông với khoang dưới nhện (±) | Thông với khoang dưới nhện (±) | Thông với khoang dưới nhện (-) |
| Thông với não thất (-) | Thông với não thất (±) | Thông với não thất (±) | Thông với não thất (-) |
| Có màng bao | Chất trắng bao | Chất xám bao | Mô não bao |
| Không khuyết não, các hồi não xung quanh bình thường | Khuyết não | Khuyết não | Khuyết não |
| KT lớn gây chèn ép, có thể mổ, chọc hút, dẫn lưu xuống khoang màng bụng | Thường phối hợp với các dị tật khác, có hai loại (mở và đóng) |
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
Triệu chứng của nang màng nhện phụ thuộc và vị trí, kích thước của nang và thường có các biểu hiện lâm sàng sau:
- Tăng áp lực nội sọ: đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, …
- Nang có thể tăng kích thước gây ra các triệu chứng chèn ép dây thần kinh sọ, não, hoặc tủy sống.
- Động kinh.
- Tiến triển lâm sàng đột ngột xấu đi:
+ Do chảy máu vào trong nang hay khoang dưới màng cứng: Nang màng nhện ở hố sọ giữa thường hay bị chảy máu do rách những tĩnh mạch cầu nối.
+ Do vỡ nang màng nhện.
- Nếu nang ở gần khu vực hố giữa của não: Hôn mê, co giật, rối loạn thị giác và thính giác, chậm phát triển, thay đổi hành vi, không có khả năng kiểm soát vận động chủ động (thất điều), mất thăng bằng, suy giảm nhận thức.
2.2. Cận lâm sàng
- CT scaner sọ não.
- Cộng hưởng từ (MRI) sọ não.
3. Điều trị
3.1. Không cần điều trị
Nang màng nhện không có triệu chứng hoặc biến chứng thì có thể không cần điều trị, nhưng cần định kỳ theo dõi tiến triển của chúng để can thiệp khi cần thiết. Không có thuốc điều trị để làm teo nang đi.
3.2. Phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định với các nang có triệu chứng và nằm sát vùng vỏ. Tùy theo vị trí và kích thước của nang mà có thể phẫu thuật cắt bỏ nang hoặc chỉ mở nang để dẫn lưu dịch nang ra dịch não tủy bằng phẫu thuật nội soi.
CHIA SẺ BÀI VIẾT
Thường là CT không tiêm thuốc đối quang và, nếu âm tính, chọc dịch não tủy
Chẩn đoán chảy máu dưới nhện được gợi ý bởi các triệu chứng đặc trưng. Xét nghiệm cần được thực hiện càng nhanh càng tốt, trước khi tổn thương trở thành không hồi phục.
CT không tiêm thuốc đối quang được thực hiện trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng. MRI có độ nhạy tương đương nhưng ít có khả năng hơn để thực hiện được ngay. Kết quả âm tính giả xuất hiện nếu thể tích máu chảy là nhỏ hoặc nếu bệnh nhân thiếu máu đến mức máu đồng tỷ trọng với nhu mô não.
|
Kết quả dịch não tủy gợi ý chảy máu dưới nhện bao gồm:
Nhiều tế bào hồng cầu (RBCs)
Hồng cầu trong dịch não tủy cũng có thể do tổn thương mạch máu trong quá trình chọc dịch não tủy. Nghi ngờ tổn thương mạch máu trong quá trình chọc dịch não tủy nếu số lượng hồng cầu giảm dần trong các ống dịch não tủy sau trong cùng một lần thực hiện thủ thuật. Khoảng 6 giờ trở đi sau chảy máu dưới nhện, hồng cầu trở nên có khía và bị phân hủy, dẫn đến có lớp sắc tố vàng trên bề mặt dịch não tủy và nhìn thấy hồng cầu có khía (qua kính hiển vi); những kết quả này thường chỉ ra rằng chảy máu dưới nhện đã có trước khi chọc dịch não tủy. Nếu vẫn còn nghi ngờ, vẫn nên coi như là một trường hợp có chảy máu dưới nhện, hoặc chọc dịch não tủy lại trong 8 đến 12 giờ.
Ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện, chụp động mạch não thường quy được thực hiện càng sớm càng tốt sau khởi phát chảy máu; các phương pháp thay thế bao gồm chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp CT mạch máu. Tất cả 4 động mạch (2 động mạch cảnh và 2 động mạch đốt sống) nên được tiêm thuốc cản quang vì có tới 20% bệnh nhân (phần lớn là nữ) có nhiều phình động mạch.
Trong chảy máu dưới nhện, điện tim đồ có thể có ST chênh lên hoặc chênh xuống. Nó có thể gây ngất, giống nhồi máu cơ tim. Các bất thường khác có thể có trên điện tâm đồ bao gồm khoảng QRS hoặc QT kéo dài và sóng T âm, sâu, đối xứng.