Tổn thương cột sống ngoài màng cứng do di căn chiếm khoảng 10% tất cả bệnh nhân bị ung thư [1], đây cũng là loại u thường gặp nhất trong các loại u cột sống. 5-10% tổn thương ác tính biểu hiện ban đầu là triệu chứng chèn ép tuỷ sống. Một khi diễn tiến của chèn ép tủy sống nặng dần đến mức mất hoàn toàn vận động, cảm giác và sự tự chủ vận động của các cơ vòng thì cơ hội phục hồi thần kinh để có thể đi lại được là rất thấp. Vì vậy, việc tiếp cận hợp lý chẩn đoán và điều trị bệnh lý này sẽ giúp người bệnh bảo tồn được chức năng thần kinh, giúp nâng cao được chất lượng sống dù đang mang trong người bệnh lý ác tính. GIỚI THIỆUU cột sống nói chung thường được chia làm 3 loại chính: u ngoài màng cứng, u trong màng cứng ngoài tủy và u trong tuỷ.  Trong loại u cột sống ngoài màng cứng thường gặp nhất là u di căn cột sống. Ngoài ra còn có một số loại u nguyên phát khác. U di căn cột sống có thể tồn tại dưới 2 dạng: u hủy xương và u tăng sản xương. Các loại u có thể di căn đến cột sống như: lymphoma, ung thư phổi, ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến. Đa u tuỷ xương là một dạng thương tổn có thể xem là u di căn, tuy nhiên một số tác giả khác thì lại xếp vào dạng thương tổn nguyên phát. Triệu chứng của u di căn cột sống thường là đau, diễn ra trong 90% các trường hợp. Các kiểu đau bao gồm:
Các triệu khác bao gồm các triệu chứng vận động (yếu liệt), triệu chứng cảm giác (tê, tăng cảm đau, dị cảm) và các triệu chứng (rối loạn tiêu tiểu) Phương tiện chẩn đoán hàng đầu là MRI cột sống với nhiều ưu thế trong đánh giá tổn thương, mức độ chèn ép. Ngoài ra có thể thực hiện XQ, CT với ưu thế đánh giá tổn thương xương. Các phương tiện chẩn đoán khác với mục tiêu đánh giá bản chất và tiến triển của u nguyên phát như PET scan, CT ngực bụng chậu, các dấu ấn huyết thanh (ví dụ PSA trong ung thư tiền liệt tuyến) Điều trị u di căn cột sống dựa trên điều trị đa mô thức: phẫu thuật, xạ trị, các điều trị bằng thuốc nhằm hướng tới mục tiêu:
Ca lâm sàng được đưa ra trong bài này nhằm minh hoạ cụ thể cho 1 trường hợp u di căn cột sống có chèn ép tuỷ sống tiến triển nhanh. Từ khóa: u di căn cột sống ngoài màng cứng, chèn ép tuỷ sống, điều trị đa mô thức Keywords: Spinal Epidural Metastases, Spinal Cord Compression, Multidisciplinary Therapy, U di căn cột sốngTRÌNH BÀY CA LÂM SÀNGBệnh nhân nam 58 tuổi, nhập viện vì liệt 2 chân Bệnh sử: Cách nhập viện 1 năm, bệnh nhân thấy đau lưng nhiều, được chẩn đoán Đa u tủy tại bệnh viện X Tp.HCM (Tháng 11/2020), đã sinh thiết tủy làm giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được hóa trị tại bệnh viện X, đến tháng 11/2021, bệnh nhân đau lưng nhiều, kèm theo yếu 2 chân sức cơ 4/5, khối u kích thước giảm ít nên được xạ trị chống chèn ép và giảm đau tầng D7-D12 và L5-S3. Trong 2 tuần trước nhập viện, bệnh nhân thấy 2 chân yếu dần nhiều hơn, nhưng vẫn còn đi lại được. Cách nhập viện 3 ngày, yếu 2 chân diễn tiến nhanh, không đi lại được. Ngày nhập viện, bệnh nhân liệt hoàn toàn 2 chân -> Tại Bệnh viện X, chẩn đoán: Chèn ép tủy ngực D8/ Đa u tủy đang điều trị -> Chuyển bệnh viện Y. Khám tại thời điểm nhập viện: Bệnh tỉnh, GCS 15 điểm. Sinh hiệu ổn. Liệt 2 chân, sức cơ 0/5. Phản xạ gân xương (2+). Mất cảm giác đau từ ngang rốn trở xuống. Còn cảm giác vị thế ngón. Tiêu tiểu tự chủ. Bệnh nhân được chụp MRI cột sống toàn trục từ cổ đến vùng thắt lưng cùng. Ngoài thương tổn chính ở vùng ngực T8 chèn ép tủy sống gây liệt cho bệnh nhân thì còn có các thương tổn rải rác ở thân sống vùng thắt lưng và xương cùng, nhưng không gây chèn ép đáng kể. Xử trí: Bệnh nhân được sử dụng dexamethasone 4mg 1 ống x 2 TMC sau đó được phẫu thuật cấp cứu laminectomy và lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cải thiện dần sức cơ. 3 ngày sau mổ BN có sức cơ 3/5, cải thiện đáng kể so với lúc nhập viện là 0/5. Kết quả giải phẫu bệnh là theo dõi lymphoma. THẢO LUẬNHiện nay bệnh lý u di căn cột sống xuất hiện ngày càng nhiều do tiến bộ trong điều trị bệnh lý ác tính nên tiên lượng sống nhìn chung đều kéo dài hơn nên sự phát triển u vào cột sống càng nhiều. Việc tiếp cận điều trị bệnh lý này nhằm vào mục tiêu: kiểm soát u tại chỗ, giảm đau, phục hồi hoặc bảo tồn chức năng thần kinh. Tiếp cận theo NOMS (neurologic – oncologic – mechanical – systemic hay thần kinh học – ung thư học – cơ học – hệ thống) là cách tiếp cận đa mô thức để các bác sĩ hợp tác với nhau theo nhóm điều trị nhằm giúp điều trị toàn diện bệnh nhân bị u di căn cột sống[2].
Các bác sĩ nội thần kinh hay ngoại thần kinh sẽ khám lâm sàng để xác định tình trạng bệnh lý bệnh nhân có hay không bệnh lý của tủy sống ± bệnh lý rễ thần kinh. Đồng thời đánh giá trên hình ảnh học (MRI cột sống) để phân loại mức độ chèn ép tuỷ sống của khối u ngoài màng cứng. Bảng phân loại của nhóm Nghiên cứu ung thư cột sống (Spine Oncology Study Group – SOSG) thường được sử dụng để đánh giá mức độ chèn ép thần kinh: Bảng 1. Bảng phân loại mức độ chèn ép tuỷ sống của u di căn cột sống theo SOSG [3]. Nguồn hình: Tseng CL, Eppinga W, Charest-Morin R, Soliman H, Myrehaug S, Maralani PJ, Campbell M, Lee YK, Fisher C, Fehlings MG, Chang EL. Spine stereotactic body radiotherapy: indications, outcomes, and points of caution. Global spine journal. 2017 Apr;7(2):179-97. Độ 0 U chỉ phát triển trong thân sống Độ 1 U phát triển vào khoang ngoài màng cứng nhưng chưa gây biến dạng tuỷ sống. Độ 1 chia làm 3 phân độ nhỏ hơn:
Độ 2 U gây chèn ép tuỷ sống nhưng vẫn còn thấy dịch não tuỷ Độ 3 U gây chèn ép tuỷ sống và không còn thấy dịch não tuỷ Độ 0 và độ 1 được gọi là chèn ép mức độ thấp và độ 2, độ 3 là chèn ép mức độ cao.
Về khía cạnh ung thư học thì ta trọng tâm vào việc xem xét độ nhạy của u đối với tia xạ. U gọi là nhạy tia xạ thì khi u có đáp ứng với kỹ thuật xạ trị ngoài thường quy (conventional External Beam Radiation Therapy – cEBRT). Trong xạ trị còn có 2 loại kỹ thuật xạ với sự hỗ trợ của hình ảnh học với mức năng lượng cao hơn là xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (Image-Guided Radiation Therapy – IGRT) và xạ phẫu dưới định vị lập thể (Stereotactic Radiosurgery – SRS). Bảng 2. Bảng liệt kê mức độ nhạy xạ đối với một số loại u di căn vào cột sống theo nghiên cứu của Gilbert [4] Mức độ đáp ứng với tia xạ Loại u Nhạy với tia xạ Lymphoma Seminoma Myeloma Ung thư vú Kháng với tia xạ Ung thư tiền liệt tuyến Sarcoma Melanoma Ung thư dạ dày ruột Ung thư phổi không tế bào nhỏ Ung thư thận
Khi u di căn vào cột sống sẽ gây huỷ xương cột sống là mất sự vững chắc của cột sống, khi có cột sống không thể đảm nhiệm vai trò là bộ khung nâng đỡ cột sống của bệnh nhân dẫn đến đau hoặc các chèn ép thần kinh gây yếu liệt. Để đánh giá mức độ vững của cột sống, chúng ta thường sử dụng bảng điểm SINS (Spinal Instability Neoplastic Score). Nếu cột sống mất vững thì cần thiết phải dùng các phương pháp phẫu thuật để phục hồi. Bảng 3. Bảng đánh giá mức độ vững của cột sống theo SINS [5] Các thành tố cần đánh giá Điểm số Vị trí
3 2 1 0 Đau
3 1 0 Loại tổn thương xương
2 1 0 Trục cột sống trên hình ảnh học
4 2 0 Mức độ xẹp thân sống
3 2 1 0 Liên quan với thành phần sau bên
3 1 0 Tổng điểm
0-6 7-12 13-18
Điều trị bệnh nhân ung thư di căn cột sống nhằm vào mục tiêu cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân chứ không thể kéo dài tiên lượng sống còn. Vì vậy quyết định điều trị còn phụ thuộc khá nhiều vào tiên lượng sống còn. Nếu bệnh nhân có tiên lượng sống còn quá ngắn thì việc can thiệp điều trị ví dụ như phẫu thuật sẽ không đem lại nhiều lợi ích mà còn tăng sự đau đớn trong giai đoạn hậu phẫu. Đối với bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật còn cần xem xét khả năng chịu đựng được cuộc phẫu thuật. Để đánh giá tiên lượng sống còn thì nhiều nghiên cứu, nhiều bảng điểm đã được đưa ra để lượng giá, trong đó có bảng điểm Tomita. Nếu tiên lượng bệnh nhân sống còn quá ngắn dưới 3 tháng thì không nên phẫu thuật mà chỉ nên xem xét các điều trị giảm nhẹ. Bảng 4. Bảng điểm Tomita đánh giá tiên lượng sống còn của bệnh nhân u di căn cột sống [6] Yếu tố tiên lượng Điểm số U nguyên phát
1 2 3 Các di căn vào nội tạng
2 4 Di căn xương
1 2 Tổng điểm Tiên lượng sống 2-4 \>2 năm 4-6 1-2 năm 6-8 6-12 tháng 8-10 <3 tháng
Sau khi đã đánh giá đầy đủ các khía cạnh thì việc quyết định lựa chọn các phương điều trị sẽ dựa vào thông tin tổng hợp dữ kiện từ các yếu tố đã thu thập. Bảng 5. Bảng ra quyết định dựa trên các yếu tố được khai thác trong NOMS Thần kinh Ung thư Cơ học Hệ thống Quyết định điều trị ESCC độ thấp + không có bệnh lý tuỷ sống Nhạy xạ Vững cEBRT Nhạy xạ Không vững Làm vững cột sống rồi cEBRT Kháng tia xạ Vững SRS Kháng tia xạ Không vững Làm vững cột sống rồi SRS ESCC độ cao ± có bệnh lý tuỷ sống Nhạy xạ Vững cEBRT Nhạy xạ Không vững Làm vững cột sống rồi cEBRT Kháng tia xạ Vững Có thể phẫu thuật Giải ép/ Làm vững cột sống rồi cEBRT Kháng tia xạ Vững Không thể phẫu thuật cEBRT Kháng tia xạ Không vững Có thể phẫu thuật Giải ép/ Làm vững cột sống rồi SRS Kháng tia xạ Không vững Không thể phẫu thuật Làm vững cột sống rồi cEBRT Chú thích: ESCC (Epidural Spinal Cord Compression) là mức độ chèn ép tuỷ sống trên hình ảnh học: độ thấp là 0,1; độ cao là 2,3 Hai phương pháp xạ trị cEBRT: xạ trị ngoài thường quy và SRS là xạ phẫu Lựa cho làm vững cột sống có thể là bơm xi măng sinh học, bắt vít cuống cung Có thể tóm tắt đơn giản bảng trên như sau:
Áp dụng đối với bệnh nhân này thì:
KẾT LUẬNThái độ trước nay của chúng ta đối với bệnh nhân ung thư di căn cột sống (bệnh nhân được xem như ung thư giai đoạn cuối) là chỉ điều trị giảm nhẹ mà chưa quan tâm vào chất lượng cuộc sống. Qua phần trình ca lâm sàng này sẽ giúp các bác sĩ có cách tiếp cận tốt hơn, đầy đủ toàn diện hơn đối với các bệnh nhân ung thư di căn cột sống. Tiếp cận lâm sàng theo NOMS còn là cách mà các bác sĩ chuyên khoa khác nhau hợp tác trong điều trị đa mô thức bệnh nhân. |
