(chaobacsi.org) Bệnh án nội khoa, bệnh án thần kinh, bệnh án tai biến mạch máu não, bệnh án dành cho sinh viên y khoa tham khảo trong quá trình học tập! Bệnh án tai biến mạch máu não (Nguồn: Chaobacsi.org).I. HÀNH CHÍNH
II. CHUYÊN MÔN
Theo lời kể của người nhà, cách vào viện 1 tuần, BN xuất hiện nói ngọng, bệnh nhân đi khám tại viện X được chẩn đoán rối loạn ngoại tháp, CT không phát hiện bất thường, BN dùng thuốc theo đơn tại nhà. Sau 1 tuần, BN có đỡ, tỉnh táo. Cùng ngày vào viện, BN đột ngột xuất hiện nửa người phải, méo miệng lệch phải, nói khó sau đó không nói được, ăn uống rơi vãi, bệnh nhân không đau đầu, không co giật, đại tiểu tiện tự chủ, không sốt, không nôn, không buồn nôn => vào viện. Tình trạng lúc vào viện
3. Tiền sử Bản thân
Gia đình : Không phát hiện bệnh lý liên quan Cách khám bệnh nhân tai biến mạch máu não trên lâm sàng để phát hiện đầy đủ triệu chứng – Youtube 4. Khám bệnh
− BN tỉnh, Glasgow 15 điểm − Liệt nừa người Phải − Méo miệng lệch Phải, không nói được − Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+) − Thể trạng trung bình (BMI = 19,83) − Da niêm mạc hồng − Không xuất huyết dưới da − Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy −Tiểu tiện không tự chủ − DHST: M: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg; NT: 20 lần/phút; Nhiệt độ: 36oC
Ý thức − BN tỉnh, Glasgow 15 điểm − Thất ngôn Broca − Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+). Vận động
− Cơ lực Chi trên Phải-Trái 2/5 5/5 Chi dưới Phải-Trái 2/5 5/5 − Nghiệm pháp Nghiệm pháp Barre chi trên Phải-Trái (+) (-) Mingazini Phải-Trái (+) (-) Nghiệm pháp gọng kìm Phải-Trái (+) (-) − Trương lực cơ : Tăng Trương lực cơ bên P, bên T bình thường − Phản xạ +Phản xạ gân xương: PXGX Phải-Trái
Cảm giác Hạn chế thăm khám cảm giác do bệnh nhân không nói được Thần kinh sọ − Dây I,II hạn chế thăm khám do bệnh nhân đáp ứng hạn chế với lời nói − Dây III, IV, VI (vận nhãn chung): vận nhãn bình thường, không rung giật nhãn cầu − Dây V (tam thoa):
− Dây VII: (liệt VII trung ương bên Phải)
− Dây VIII: Hạn chế thăm khám do BN đáp ứng hạn chế với lời nói − Dây IX, X, XI (dây hầu họng ): BN ăn uống không sặc, không ăn nghẹn Bài "Bệnh án nội khoa - bệnh án thần kinh tai biến mạch máu não" được đăng bởi "chaobacsi.org" − Dây XII (hạ thiệt): BN đưa lưỡi được sang 2 bên Các hội chứng
4.3. Tuần hoàn − Lồng ngực cân đối, không phát hiện ổ đập bất thường − Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bệnh lý − Mạch: 82 lần/phút; HA 130/80mmHg 4.4. Hô hấp − Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ − Rung thanh đều 2 bên − Gõ trong − Rì rào phế nang rõ, không phát hiện tiếng rales 4.5. Tiêu hóa − Bụng mềm, không phát hiện sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không điểm đau khu trú − Gan lách không sờ thấy − Các cơ quan, bộ phận khác chưa phát hiện bất thường III. TÓM TẮT BỆNH ÁNBN nữ, 58 tuổi, tiền sử THA hai năm điều trị không thường xuyên, không có TS TBMMN trước đây vào viện vì đột ngột yếu nửa người phải, nói khó bệnh diễn biến 1 ngày. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau
IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:LIỆT CỨNG NỬA NGƯỜI PHẢI , LIỆT VII NGOẠI BIÊN TRÁI TD DO TBMMN/TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG THƯỜNG XUYÊN Chaobacsi.org có rất nhiều mẫu bệnh án đầy đủ các chuyên khoa dành cho các bạn sinh viên tham khảo. Hãy thường xuyên theo dõi và ủng hộ chaobacsi.org bạn nhé! |