Đây là một heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Thuốc được chỉ định trong các trường hợp sau: Show
Thẩm phân máu: (Lovenox 4000) Heparin trọng lượng phân tử thấp được tiêm vào đường ống động mạch của hệ thống thẩm phân để đề phòng đông máu trong máy. Thông thường, các thông số dược động học vẫn không thay đổi, trừ trường hợp quá liều thuốc có thể vào hệ tuần hoàn toàn thân và làm tăng hoạt tính anti-Xa, so với tình trạng suy thận giai đoạn cuối. Suy thận từ nhẹ đến vừa (thanh thải creatinin > 30ml/phút) (Lovenox 6000): Đối với một số trường hợp điều trị triệt để, sẽ hữu ích khi kiểm soát hoạt tính anti-Xa trong máu để đề phòng quá liều (xem mục "Thận trọng lúc dùng"). Đề phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể khi thẩm phân máu (một buổi lọc thường qui kéo dài ≤ 4 giờ). Dược lực họcEnoxaparin là một heparin trọng lượng phân tử thấp trong đó các hoạt tính chống huyết khối và kháng đông của heparin tiêu chuẩn đã được phân ly. Thuốc được đặc trưng bởi một hoạt tính anti-Xa hoặc antithrombin. Đối với enoxaparin, tỉ số giữa hai hoạt tính này là 3:6. Ở liều dự phòng, enoxaparin không gây bất cứ thay đổi nào về aPTT. Ở liều điều trị, với đỉnh hoạt tính cực đại, aPTT có thể kéo dài từ 1,5 đến 2,2 lần thời gian đối chứng. Sự kéo dài aPTT này phản ánh hoạt tính kháng thrombin còn sót lại. Dược động họcCác thông số dược động học của enoxaparin được đánh giá dựa trên những thay đổi về hoạt tính anti-Xa và anti-IIa trong huyết tương ở những người được khuyến nghị (được kiểm chứng bằng phương pháp phân giải amidon) sau khi tiêm dưới da liều duy nhất và liều lặp lại và sau khi tiêm tĩnh mạch liều duy nhất. Sinh khả dụng Sau khi tiêm dưới da, thuốc được hấp thu nhanh và hoàn toàn (gần 100%); đỉnh hoạt tính trong huyết tương được nhận thấy trong khoảng 3 đến 4 giờ sau khi tiêm. Trị số này được biểu diễn bằng đơn vị quốc tế (IU) anti-Xa và bằng 0,18 ± 0,04 (sau liều 2000 anti-Xa IU), 0,43 ± 0,11 (sau liều 4000 anti-Xa IU) trong điều trị dự phòng, và 1,01 ± 0,14 (sau liều 10000 anti-Xa) trong điều trị triệt để. Dược động học của enoxaparin có vẻ tuyến tính trong khoảng liều được khuyến nghị. Độ biến thiên trong từng bệnh nhân và giữa các bệnh nhân là thấp. Sau khi tiêm dưới da lặp lại 4000 anti-Xa IU mỗi ngày một lần cho người tình nguyện khỏe mạnh, trạng thái ổn định nồng độ đạt được vào ngày thứ 2 với hoạt tính enoxaparin trung bình cao hơn trị số đạt được sau liều duy nhất khoảng 15%. Mức hoạt tính enoxaparin ở trạng thái ổn định nồng độ có thể tiên đoán được từ dược động học sau khi tiêm liều duy nhất. Sau khi tiêm dưới da lặp lại 100 anti-Xa IU/kg/ngày hai lần, trạng thái ổn định nồng độ đạt được khoảng ngày thứ 3 và thứ 4 với mức phơi nhiễm trung bình cao hơn so với sau khi tiêm liều duy nhất vào khoảng 65% và trị số cực đại và cực tiểu của hoạt tính anti-Xa, theo thứ tự, vào khoảng 1,2 và 0,52 anti-Xa IU/ml. Dựa trên dược động học enoxaparin, có thể dự kiến được sự chênh lệch này ở trạng thái ổn định nồng độ và nó nằm trong khoảng liều trị liệu. Sau khi tiêm dưới da, hoạt tính anti-Xa trong huyết tương thấp hơn hoạt tính anti-xa khoảng 10 lần. Hoạt tính anti-Xa cực đại trung bình được nhận thấy khoảng 3 đến 4 giờ sau khi tiêm dưới da và đạt 0,13 anti-Xa IU/ml sau khi tiêm lặp lại 100 anti-Xa IU/kg/ngày hai lần. Phân bố Thể tích phân bố của hoạt tính anti-Xa của enoxaparin vào khoảng 5 lít và gần bằng thể tích máu. Chuyển hóa Chủ yếu xảy ra ở gan (khử sulfat, khử trùng phân). Thải trừ Sau khi tiêm dưới da, heparin trọng lượng phân tử thấp có thời gian bán thải biểu kiến dài hơn heparin không phân đoạn. Sự thải trừ enoxaparin diễn ra theo một pha với thời gian bán thải khoảng 4 giờ sau khi tiêm dưới da lặp lại. Với heparin trọng lượng phân tử thấp, hoạt tính anti-IIa biến mất khỏi huyết tương nhanh hơn hoạt tính anti-Xa. Enoxaparin và những chất chuyển hóa của nó được thải trừ qua thận (cơ chế không bão hòa) và đường dẫn mật. Sự thanh thải ở thận, dưới dạng các phân đoạn có hoạt tính anti-Xa, chiếm khoảng 10% liều đã dùng và tổng bài tiết ở thận đối với các sản phẩm có hoạt tính và bất hoạt là 40% liều đã tiêm. Các quần thể nguy cơ cao Người cao tuổi:
Chức năng thận của bệnh nhân trên 75 tuổi phải được tính bằng công thức Cockcroft trước khi bắt đầu điều trị với LMWH (xem mục "Thận trọng lúc dùng").
Thuốc dùng qua đường tiêm dưới da. Không được dùng tiêm bắp. 1ml dung dịch tiêm tương đương với khoảng 10000 anti-Xa đơn vị quốc tế (IU) của enoxaparin. Kỹ thuật tiêm dưới da Bơm tiêm đóng sẵn thuốc sẵn sàng để dùng ngay. Không đẩy bọt khí ra khỏi bơm tiêm. Enoxaparin cần được tiêm dưới da khi bệnh nhân nằm ngửa. Nên luân phiên thay đổi vị trí tiêm giữa thành bụng trước - bên hoặc thành bụng sau - bên phải và trái. Phải chọc kim thẳng góc, không luồn dưới mặt da, hết chiều dài của kim và nếp da kẹp giữa ngón cái và ngón trỏ. Phải giữ nếp da này trong toàn bộ quá trình tiêm. Liều dùngLiều dùng phụ thuộc vào chỉ định và tình trạng của bệnh nhân. Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong khi phẫu thuật Như một quy tắc chung, những khuyến nghị này áp dụng cho các thủ thuật ngoại khoa được thực hiện dưới gây mê toàn thân. Đối với các kỹ thuật gây tê nội tủy và ngoài màng cứng, cần đánh giá việc tiêm thuốc trước mổ vì có nguy cơ tụ máu trong tủy sống (xem mục "Cảnh báo" và "Thận trọng lúc dùng"). Tần suất tiêm: Mỗi ngày tiêm một lần. Liều tiêm: Liều tiêm phải điều chỉnh thích hợp với từng nguy cơ, liên quan với bệnh nhân và loại phẫu thuật. Phẫu thuật có nguy cơ trung bình sinh huyết khối Đối với phẫu thuật trên bệnh nhân có nguy cơ sinh huyết khối trung bình và khi bệnh nhân không có bất cứ nguy cơ thuyên tắc huyết khối quan trọng nào, có thể đề phòng hữu hiệu bệnh thuyên tắc huyết khối bằng cách tiêm một liều 2000 anti-Xa IU (0,2ml) mỗi ngày. Phác đồ trị liệu được nghiên cứu gồm một mũi tiêm trước khi mổ 2 giờ. Phẫu thuật có nguy cơ cao sinh huyết khối Phẫu thuật khớp háng và khớp gối: Liều dùng là 4000 anti-Xa IU (0,4 ml) tiêm mỗi ngày một lần. Phác đồ trị liệu được nghiên cứu gồm một mũi tiêm 4000 anti-Xa IU (tổng liều) trên 12 giờ trước khi mổ, hoặc tiêm 2000 anti-Xa IU (nửa liều) trước khi mổ 2 giờ. Các trường hợp khác: Khi nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch liên quan với phẫu thuật (đặc biệt là phẫu thuật ung thư và hoặc liên quan với bệnh nhân (đặc biệt là tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch) tỏ ra gia tăng có thể xem xét sử dụng một liều dự phòng giống như liều được dùng trong phẫu thuật có nguy cơ cao (như phẫu thuật khớp háng và khớp gối). Thời gian điều trị: Điều trị với enoxaparin, kết hợp với các phương pháp băng ép thông dụng hàng bằng thun ở chi dưới, phải được duy trì cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn chủ động đi lại được. Trong phẫu thuật tổng quát, thời gian điều trị enoxaparin phải dưới 10 ngày, trừ khi có một nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đặc biệt liên quan đến bệnh nhân. Lợi ích trị liệu của việc điều trị dự phòng bằng cách tiêm enoxaparin 4.000 anti-Xa IU mỗi ngày trong 4 đến 5 tuần sau phẫu thuật khớp háng đã được chứng minh. Nếu bệnh nhân vẫn còn nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau thời gian điều trị được khuyến nghị, phải xem xét tiếp tục điều trị dự phòng, đặc biệt là dùng thuốc kháng đông dạng uống. Tuy vậy, lợi ích lâm sàng của việc điều trị dài hạn với heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc thuốc kháng đông dạng uống chưa được đánh giá. Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trong bệnh nội khoa cấp tính: Liều lượng: Liều dùng là 40mg hoặc 4.000 anti-Xa IU/0,4ml tiêm dưới da mỗi ngày một lần. Thời gian điều trị: Điều trị trong thời gian từ 6 đến 14 ngày được chứng minh là có lợi. Cho đến nay, chưa có số liệu về hiệu quả và độ an toàn của điều trị dự phòng dài hơn 14 ngày. Nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn dai dẳng, nên xem xét điều trị dự phòng kéo dài, đặc biệt là bằng thuốc kháng đông dạng uống. Đề phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể thẩm phân máu. Tiêm vào mạch máu (vào ống dây của hệ thống thấm phân nối với động mạch). Trên bệnh nhân phải thẩm phân máu lặp lại nhiều buổi, có thể đề phòng đông máu trong hệ thống lọc máu ngoài thận bằng cách thêm một liều ban đầu 100 anti-Xa IU/kg vào ống nối vào động mạch của hệ thống thẩm phân khi bắt đầu buổi lọc máu. Liều này là liều nạp (bolus) duy nhất tiêm vào mạch máu, chỉ thích hợp cho một buổi lọc máu kéo dài 4 giờ hoặc ngắn hơn. Liều này có thể được điều chỉnh lại sau đó vì có sự biến thiên đáng kể trong mỗi cá thể và giữa các cá thể. Liều tối đa được khuyến nghị là 100 anti-Xa IU/kg. Trên bệnh nhân thẩm phân máu có nguy cơ cao bị xuất huyết (đặc biệt là thẩm phân trước hoặc sau mổ) hoặc có hội chứng xuất huyết đang hoạt động, có thể thực hiện các buổi thảm phân bằng cách dùng một liều 50 anti-Xa IU/kg (nếu có hai ống nối vào mạch máu) hoặc 75 anti-Xa IU/kg (nếu chỉ có một ống nối vào mạch máu). Lưu ý: Liều dùng trên chỉ mang tính chất tham khảo. Liều dùng cụ thể tùy thuộc vào thể trạng và mức độ diễn tiến của bệnh. Để có liều dùng phù hợp, bạn cần tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên viên y tế. Làm gì khi dùng quá liều?Vô tình quá liều khi tiêm dưới da những liều lớn heparin trọng lượng phân tử thấp có thể gây các biến chứng xuất huyết. Trong trường hợp xuất huyết, có thể chỉ định điều trị với protamin sulfat trong một số trường hợp, nhưng phải nhớ rằng:
Có thể trung hòa bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm protamin (sulfat hoặc hydrochlorid). Liều protamin cần dùng tùy thuộc vào: Liều heparin đã tiêm: 100 đơn vị kháng heparin của protamin làm trung hòa hoạt tính của 100 anti-Xa IU của heparin trọng lượng phân tử thấp, nếu đã dùng enoxaparin natri trong 8 giờ vừa qua. Thời gian từ khi tiêm heparin: Có thể truyền tĩnh mạch 50 IU protamin kháng heparin cho mỗi 100 anti-Xa IU của enoxaparin natri, nếu đã tiêm enoxaparin natri trước đó quá 8 giờ, hoặc nếu thấy cần dùng một liều protamin thứ hai. Nếu đã tiêm enoxaparin natri trước đó quá 12 giờ, không cần thiết phải dùng protamin. Mặc dù vậy, hoạt tính anti-Xa của enoxaparin không bao giờ được trung hòa hoàn toàn. Hơn nữa, sự trung hòa này chỉ tạm thời do động học hấp thu của heparin trọng lượng phân tử thấp. Trong trường hợp này, cần chia nhỏ tổng liều protamin đã tính toán thành nhiều lần tiêm (2 đến 4 lần trong 24 giờ). Trong trường hợp quá liều bằng đường uống, ngay cả liều cao, với heparin trọng lượng phân tử thấp (chưa có trường hợp nào được báo cáo), không sợ có hậu quả nghiêm trọng vì thuốc được hấp thu kém ở dạ dày và ruột. Trong trường hợp khẩn cấp, hãy gọi ngay cho Trung tâm cấp cứu 115 hoặc đến trạm Y tế địa phương gần nhất. Làm gì khi quên 1 liều?Dùng thuốc ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu thời gian giãn cách với liều tiếp theo quá ngắn thì bỏ qua liều đã quên và tiếp tục lịch dùng thuốc. Không dùng liều gấp đôi để bù cho liều đã bị bỏ lỡ.
Để tránh chảy máu, nhất thiết không được dùng quá liều lượng và thời gian điều trị mà bác sĩ đã kê toa (xem Thận trọng khi dùng). Điều trị đòi hỏi phải xét nghiệm máu lặp lại nhiều lần để thường xuyên kiểm tra số lượng tiểu cầu (thường là mỗi tuần hai lần). Trong khi điều trị heparin, giảm số lượng tiểu cầu một cách có ý nghĩa có thể xảy ra ở một số rất hiếm trường hợp. Điều này đòi hỏi phải ngưng điều trị heparin và tăng cường theo dõi vì có thể có các biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là huyết khối nghịch thường. Đề phòng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân liệt giường vì bệnh nội khoa cấp tính (chỉ định này được dành riêng cho Lovenox 4.000 anti-Xa 10/0,4ml). Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn cấp tính hoặc có bệnh thấp khớp cấp tính, chỉ nên dùng thuốc khi có một trong những yếu tố sau đây: Bệnh nhân trên 75 tuổi, u bướu, tiền sử bệnh tĩnh mạch, béo phì, điều trị hormon, suy tim hoặc suy hô hấp mạn tính. Thuốc này thường không được khuyên dùng cho trẻ em. Thuốc này không được khuyên dùng để đề phòng các tai biến thuyên tắc huyết khối trên bệnh nhân có van tim nhân tạo, đặc biệt là phụ nữ có thai. Chống chỉ địnhKhông nên dùng thuốc nếu có bất kỳ tình huống nào sau đây: Không bao giờ được dùng thuốc này trong các trường hợp sau:
Thường không được khuyên dùng trong các trường hợp sau:
Thận trọng khi sử dụngNhư tất cả các thuốc kháng đông khác, có thể xảy ra xuất huyết. Nếu xuất huyết xảy ra, phải tìm nguyên nhân và khởi trị thích hợp. Trong một số trường hợp, đặc biệt trong điều trị triệt để, có thể có nguy cơ xuất huyết:
Những tình huống này cần có sự theo dõi đặc biệt: Khám tổng quát và có thể phải lấy máu xét nghiệm. Không chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống khi thuốc này được dùng với liều dự phòng. Tuy vậy, phải có một số biện pháp đề phòng khoảng cách giữa các lần tiêm và theo dõi gây tê đặc hiệu. Nếu bạn đang hoặc đã có bệnh gan hoặc thận, loét hoặc một tổn thương khác có thể chảy máu, hãy báo cho bác sĩ biết. Cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận (không chạy thận). Lovenox không thể được sử dụng hoán đổi (từ đơn vị sang đơn vị) với heparin thông thường (không phân đoạn) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp khác. Thời kỳ mang thai và cho con búThời kỳ mang thai Tốt nhất là không nên dùng thuốc này trong ba tháng đầu thai kỳ. Trong ba tháng giữa và ba tháng cuối, thuốc chỉ được sử dụng nếu bác sĩ nhận thấy cần thiết. Nếu bệnh nhân phát hiện thấy mình có thai trong thời gian điều trị, hãy hỏi ý kiến bác sĩ vì chỉ có bác sĩ mới có thể đánh giá có cần tiếp tục điều trị hay không. Nuôi con bằng sữa mẹ Thuốc này không bị chống chỉ định trên phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ. Thông thường, khi có thai hoặc nuôi con bằng sữa mẹ, bệnh nhân nên hỏi ý kiến bác sĩ hoặc dược sĩ trước khi dùng bất kỳ thuốc gì. Tương tác thuốcVì có khả năng xảy ra xuất huyết, luôn luôn phải báo cho bác sĩ biết nếu bệnh nhân đang sử dụng một trong các thuốc sau đây:
Để tránh các tương tác có thể có giữa các thuốc, luôn luôn phải báo cho bác sĩ hoặc dược sĩ biết về những thứ thuốc mà bệnh nhân đang dùng. Bác sĩ sẽ điều chỉnh điều trị cho thích hợp. |
