Để tải bài viết Phác đồ INSULIN cho người bệnh nội trú PDF mời các bạn click vào link ở đây. Show
Tác giả: BS. Đào Thị Mỹ Vân TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NẰM VIỆN• Chẩn đoán khi có bất kỳ giá trị glucose máu >140 mg/dl (8.0 mmol/l) • Mục tiêu đường huyết cần đạt được: đường huyết trước khi ăn < 180 mg/dl. • Cần chẩn đoán phân biệt đái tháo đường đã chẩn đoán trước đó, đái tháo đường chưa được chẩn đoán, tăng đường huyết do stress hay do thuốc • HbA1C giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp này. TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT RẤT THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN NẰM VIỆNTheo Umpierrez và cộng sự khi nghiên cứu 2000 BN nhập viện: • Có 85% không nằm ở khoa ICU • Có đến 38% bệnh nhân tăng đường huyết 26% đã biết ĐTĐ trước nhập viện 12% không biết ĐTĐ trước đó CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NHẬP VIỆNTăng hormone đối kháng Insulin như Glucagon, Cortisol, Adrenaline, Growth Hormone • Đề kháng Insulin ở gan • Giảm hoạt động thể lực → giảm nhạy cảm Insulin • Dùng Glucocorticoid • Dinh dưỡng đường ruột và ngoài đường ruột TÁC ĐỘNG BẤT LỢI CỦA TĂNG ĐƯỜNG HUYẾTTĂNG ĐƯỜNG HUYẾT VÀ BỆNH CẤP TÍNHTƯƠNG QUAN GIỮA TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ BỆNH NẶNG
SINH LÝ TIẾT INSULINBS điều trị sử dụng insulin làm sao bắt chước insulin được tiết ra từ tụy của người khỏe mạnhPHÁC ĐỒ BASAL – PLUS (nền với 2 mũi nhanh)Có thể chọn insulin người regular hoặc insulin nhanh analogPHÁC ĐỒ BASAL – BOLUS (BBI)CÓ THỂ KIỂM SOÁT ĐH THEO BỮA ĂN CHÍNH XÁC VÀ LINH HOẠT NHẤT BẰNG PHÁC ĐỒ “BASAL-PLUS/BOLUS”ƯU ĐIỂM CỦA PHÁC ĐỒ BASAL- PLUS/BOLUS• Phù hợp sinh lý • Linh hoạt bữa ăn • Chỉnh liều dễ dàng • Cá nhân hóa mục tiêu • Là lựa chọn khi cần điều trị Insulin tích cực NGUY CƠ QUÁ LIỀU CỦA INSULIN NỀNAnthony L. McCall. Endocrinol Metab Clin N Am 2012; 41:57–87.ĐƯỜNG BIỂU DIỄN NỒNG ĐỘ INSULIN TRỘN SẴN ANALOG 30/70NHƯỢC ĐIỂM CỦA INSULIN TRỘN SẴN• Không đủ Insulin theo bữa ăn → gây tăng đường huyết sau ă • Cung cấp nhiều Insulin giữa các bữa ăn → gây tăng nguy cơ hạ đường huyết xa bữa ăn • Kém linh hoạ • Không phù hợp khi cần điều trị Insulin tích cực NHU CẦU INSULIN HÀNG NGÀYTổng liều Insulin hàng ngày (TDI) = 0,55 x Cân nặng (kg) ✓ 40-50% của TDI = Insulin nền/cơ bản (basal) Liều insulin thường hằng định ngày qua ngày ✓ 50-60% của TDI = Insulin bolus (Insulin CHO + Insulin Correction/ Supplement) Nhu cầu TDI có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuộc vào cơ thể bệnh nhân bị đề kháng hay nhạy với insulin CÁC KHUYẾN CÁO KHI BẮT ĐẦU TIÊM INSULIN DƯỚI DA CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ• Chỉ định 40-50% tổng liều là loại Insulin nền và 50-60% liều còn lại là Insulin theo bữa ăn • Khuyến cáo sử dụng chế độ Insulin BASAL + PLUS/BOLUS+ CORRECTION PHÂN CHIA TỔNG LIỀU INSULIN HÀNG NGÀYCÁCH TIẾP CẬN ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ TRONG ĐIỀU TRỊ INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ CÓ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN
CÁC KHUYẾN CÁO KHI BẮT ĐẦU TIÊM INSULIN DƯỚI DA CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ INSULIN TIÊM DƯỚI DA
PHÁC ĐỒ INSULIN TIÊM TĨNH MẠCHTiêu chí bệnh nhân nằm trong chỉ định của phác đồ: • Các bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) hoặc tại các đơn vị HDU (High Dependency Unit) của các khoa lâm sàng có đủ điều kiện chăm sóc và theo dõi BN. • Khi đường huyết tĩnh mạch hay với 2 lần liên tiếp đường huyết mao mạch > 400mg/dl hay đường huyết không kiểm soát được với phác đồ insulin tiêm dưới da. • BN có chẩn đoán nhiễm ceton do đái tháo đường( đường huyết tĩnh mạch > 250mg/dl, PH máu động mạch từ <7.0 đến 7.30, bicarbonat máu từ <10mEq/L đến 18mEq/L, ceton máu và nước tiểu dương tính, có hoặc không kèm thay đổi tri giác). • BN có chẩn đoán tăng áp lực thẩm thấu máu do đái tháo đường (đường máu >600mg/dl, PH máu động mạch >7.3, áp lực thẩm thấu máu>320mmol/kg, bicarbonate máu >18mEq/L, thay đổi tri giác, ceton máu và nước tiểu có thể dương tính nhẹ hay âm tính . • Mức đường huyết mục tiêu được cần duy trì: trong khoảng 80-140mg/dl • Thành phần thuốc pha chế: 50 đơn vị Insulin người loại nhanh (Actrapid) trong 50 ml dung dịch muối đẳng trương 0,9% truyền qua bơm tiêm điện. • Dịch truyền tĩnh mạch: Hầu hết bệnh nhân mỗi giờ cần 5-10g glucose (có thể sử dụng Dextro 5% hay RLG5% ) • Tiêm liều bolus tĩnh mạch: o Tiêm liều bolus đầu tiên nếu đường huyết >250 mg/dl o Cách tính liều insulin bolus đầu tiên: chia số đo đường huyết cho 100 và làm tròn từng 0.5 đơn vị IU theo con số gần nhất (ví dụ: đường huyết 215; 215:100 = 2.15, làm tròn con số thành 2, như vậy liều bolus tĩnh mạch là 2 IU). Sau khi tiêm liều bolus, bắt đầu truyền dung dịch insulin theo tốc độ mỗi giờ đủ như liều bolus (nghĩa là 2 IU/giờ như theo ví dụ trên) TẦN SUẤT THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT CHO PHÁC ĐỒ INSULIN TIÊM DƯỚI DA• Bệnh nhân ăn uống được: đo đường huyết trước bữa ăn và trước khi đi ngủ. • Bệnh nhân không ăn được hay đang được nuôi ăn qua đường ruột hay qua đường tĩnh mạch: đo theo dõi đường huyết cách mỗi 4-6 tiếng. THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT CHO PHÁC ĐỒ INSULIN TĨNH MẠCH• Kiểm tra đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định (ba trị số liên tiếp nằm trong giới hạn mức đường huyết mục tiêu) • Khi đường huyết đã ổn định, chỉ cần kiểm tra mỗi 2 giờ. • Khi đường huyết đã ổn định mỗi 2 giờ (trong thời gian 12 giờ sau khi bắt đầu theo dõi), có thể kiểm tra đường huyết mỗi 4 giờ nếu không có thay đổi đáng kể về dinh dưỡng hay tình trạng lâm sàng) Kiểm tra trở lại đường huyết mỗi giờ trong các tình huống sau: • Thay đổi tốc độ truyền dung dịch insulin. • Bắt đầu sử dụng hoặc ngưng sử dụng corticoid hay thuốc vận mạch. • Thay đổi đáng kể về tình trạng lâm sàng. • Thay đổi chế độ dinh dưỡng. • Bắt đầu hoặc ngưng chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu liên tục. ĐIỀU CHỈNH TỐC ĐỘ TRUYỀN DUNG DỊCH INSULIN• Biểu đồ 1: Khởi sự áp dụng cho hầu hết những bệnh nhân. • Biểu đồ 2: Áp dụng cho những bệnh nhân một khi không kiểm soát được với Biểu đồ 1, hoặc khởi sự áp dụng nếu bệnh nhân đã được bắc cầu động mạch vành, ghép nội tạng đặc hoặc ghép tế bào tiểu đảo tuyến tụy, đang dùng corticoid … hoặc bệnh nhân tiểu đường đang được điều trị ngoại trú với >80 đơn vị insulin mỗi ngày. • Biểu đồ 3: Áp dụng cho những bệnh nhân một khi không kiểm soát với Biểu đồ 2. Không được khởi sự áp dụng ngay biểu đồ này trên bệnh nhân khi chưa có ý kiến của BS Khoa Nội tiết. • Biểu đồ 4: Áp dụng cho những bệnh nhân một khi không kiểm soát với Biểu đồ 3. Không áp dụng biểu đồ này trên bất cứ bệnh nhân nào khi khởi sự. PHÁC ĐỒ INSULIN TIÊM TĨNH MẠCH
Chuyển từ Biểu đồ này sang Biểu đồ khác: • Chuyển sang biểu đồ cao hơn: khi đường huyết vẫn còn nằm ngoài phạm vi của mục tiêu điều trị sau khi đã dùng Insulin chuẩn độ. • Chuyển sang Biểu đồ thấp hơn: khi đường huyết <70 mg/dl trong 2 lần thử hay giảm dưới 60 mg/dl trong 1 lần Hội chẩn với BS Nội tiết: • Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị theo Biểu đồ 1 hay 2. • Trong trường hợp hạ đường huyết không giải quyết được sau khi dùng Dextro tiêm tĩnh mạch và ngưng đường truyền tĩnh mạch insulin. • Đối với bệnh nhân tiểu đường tuýp 1, nhiễm toan ceton hoặc tình trạng tăng thẩm thấu nặng do tăng đường huyết. PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
TIÊU CHÍ ĐỂ NGƯNG PHÁC ĐỒ INSULIN TĨNH MẠCH CHUYỂN SANG PHÁC ĐỒ TIÊM INSULIN DƯỚI DA• Được chuyển ra khỏi khoa ICU, HDU hay chuyển qua bệnh viện khác. • Đường huyết ổn định trong vòng 48 giờ. • Ăn uống trở lại qua đường miệng. • Ngưng dùng catecholamin và corticoid • Ngưng nuôi ăn qua đường tĩnh mạch tích cực CÁC INSULIN HIỆN CÓ Ở VIỆT NAMCÁC INSULIN ĐÃ ĐƯỢC FDA PHÊ DUYỆT THỜI GIAN TÁC DỤNG CỦA CÁC LOẠI INSULIN (TIÊM DƯỚI DA)
CÁC LOẠI INSULIN TRỘN SẴN
TÀI LIỆU THAM KHẢOhttp://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Ch25-Hyperglycemic-Emergencies-in-Adults.pdf https://www.researchgate.net/publication/7078422_Overview_of_the_Diagnosis_and_Management_of_Diabetic_Ketoacidosis https://cdn.mdedge.com/files/s3fs-public/pdfs/journals/646_ftp.pdf https://www.semanticscholar.org/paper/Diabetic-ketoacidosis%3A-evaluation-andtreatment.Westerberg/b2ecc1d53920f10a51e605a662947cc491ef2ba6 https://www.diabetes.org.uk/resources-s3/2017-09/Management-of-DKA-241013.pdf https://www.researchgate.net/publication/14399373_Diabetic_Ketoacidosis_DKA_Treatment_Guid elines https://search.yahoo.com/search?fr=mcafee&type=E210US91215G91421&p=A+practical+and+evidencebased+approach+to+management+of+inpatient+diabetes+in+noncritically+ill+patients+and+special+clinical+populations+Aidar+R.+Gosmanov+* https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6535398/ https://www.idf.org/component/attachments/attachments.html?id=1270&task=download https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28364357/ http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Ch25-Hyperglycemic-Emergencies-in-Adults.pdf https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2018/12/17/42.Supplement_1.DC1/DC_42_S1_2019_UP DATED.pdf https://luatvietnam.vn/y-te/quyet-dinh-5481-qd-byt-huong-dan-chan-doan-va-dieu-tri-dai-thao- duongtip-2-196326-d1.html?layout=amp Xem thêm: Nguy cơ nhiễm COVID-19 có tăng lên trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường không? Mô tả và thảo luận về sinh lý bệnh học của bệnh lý nội mô mạch máu do sốc (SHINE) Các nguyên nhân liên quan đến máy thở của chấn thương phổi sức mạnh Thông khí không xâm lấn trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính |