- 1. TIM TS. LÊ CÔNG TẤN BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH THÁNG 7 - 2017 CHƯƠNG 4 PHẦN 4 RỐI LOẠN NHỊP THẤT
- 2. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Ngoại tâm thu thất là một nhát bóp thất đến sớm được kích hoạt bởi ổ ngoại vị nằm trong khối cơ thất → làm co bóp tâm thất sớm. Vì vậy, khi xung chính thống của nút xoang xuống thất gặp đúng vào thời kỳ trơ của nhát bóp ngoại tâm thu thất, do đó thường sẽ không thấy sóng P.
- 3. THU THẤT (Ventricular Premature Beats)
- 4. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) 1.1. Nguyên nhân: -Nhồi máu cơ tim, BTTMCB. -Viêm cơ tim. -Suy tim sung huyết. -Ngộ độc Digitalis. -Ngộ độc thuốc: Quinidin, chống trầm cảm 3 vòng. -Rối loạn điện giải: hạ Kali máu, hạ Calci máu. -Căng thẳng (Stress) -Giảm Oxy máu. -Sử dụng quá nhiều thuốc lá, café, rượu. -Vô căn (người bình thường không bệnh lý tim mạch)
- 5. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) 1.2. Điện tâm đồ: - Phức bộ QRS: đến sớm, giãn rộng, biến dạng so với bình thường - ST-T thay đổi ngược chiều với QRS (QRS dương → ST chênh xuống, T âm và ngược lại). - Thường có khoảng nghỉ bù: RR’R = 2RR. Khoảng RR’ gọi là khoảng ghép, còn R’R gọi là khoảng nghỉ bù.
- 6. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Ngoại tâm thu thất: phức bộ QRS đến sớm, rộng; Sóng T theo sau phức bộ QRS đến sớm có hướng ngược với hướng của QRS; Thời gian nghỉ bù hoàn toàn
- 7. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) NTT/T xen kẽ: trong trường hợp nhịp chậm, thường không có nghỉ bù, mà khoảng RR’R cũng chỉ bằng một khoảng RR cơ sở, được gọi là NTT/T xen kẽ vào 2 nhát bóp xoang.
- 8. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Định vị NTT/T dựa vào QRS: + NTT/T trái: phức bộ NTT/T có dạng block nhánh phải: QRS dương ở V1, âm ở V6. + NTT/T phải: phức bộ NTT/T có dạng block nhánh trái: QRS âm ở V1, dương ở V6. NTT/T phải thường lành tính, NTT/T trái thường không lành tính.
- 9. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Một ổ hay đa ổ NTT/T? +Một ổ: khi các NTT/T có khoảng ghép và hình dạng giống nhau +Đa ổ: khi các NTT/T có các khoảng ghép khác nhau, hình dạng khác nhau
- 10. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Nhịp thoát thất: sau NTT/T, nút xoang chưa kịp phát nhịp, thất đã đứng ra phát nhịp (E)
- 11. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Kiểu dạng NTT/T: - NTT/T nhịp đôi: một nhát xoang – một nhát NTT/T. - NTT/T nhịp ba: hai nhát xoang – một nhát NTT/T. - NTT/T cặp đôi: khi có hai NTT/T đi liền nhau. - Khi có ≥3 NTT/T đi liền nhau: cơn nhịp nhanh thất. - NTT/T dạng R/T: (từ đỉnh sóng T đến sườn xuống của sóng T: thời kỳ dễ đả kích), là NTT/T nguy hiểm nhất, dễ đưa đến nhịp nhanh thất, rung thất.
- 12. một nhát xoang – một nhát NTT/T 1. NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) NTT/T nhịp ba: hai nhát xoang – một nhát NTT/T
- 13. ba nhát xoang – một nhát NTT/T 1. NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats)
- 14. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) NTT/T cặp đôi: khi có hai NTT/T đi liền nhau
- 15. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) NTT/T cặp ba: khi có ba NTT/T đi liền nhau
- 16. NTT/T khởi phát cơn nhanh thất. Khi có ≥3 NTT/T liên tiếp xảy ra được gọi là nhịp nhanh thất. Nhịp nhanh thất kéo dài có thể làm rối loạn huyết động - tụt HA. 1. NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats)
- 17. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) NTT/T dạng R/T (từ đỉnh sóng T đến sườn xuống của sóng T: thời kỳ dễ đả kích),
- 18. → nhịp nhanh thất, rung thất. 1. NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats)
- 19. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Phân độ NTT/T theo LOWN (Holter ECG 24h): - Độ 0: không có NTT/T - Độ I: <30 NTT/T (một ổ) trong 1 giờ. - Độ II: ≥30 NTT/T (một ổ) trong 1 giờ. - Độ III: NTT/T đa ổ. - Độ IVa: khi có 2 NTT/T liên tiếp. - Độ IVb: khi có ≥3 NTT/T liên tiếp. - Độ V: NTT/T dạng R/T. Trong NMCT cấp: dễ đưa đến rung thất khi có NTT/T dạng R/T, đa dạng, nhịp đôi, hoặc khi có >6 NTT/T trong 1 phút, NTT/T hàng loạt.
- 20. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) 1.3. Phân biệt NTT/T với NTT trên thất dẫn truyền lệch hướng (QRS giãn rộng) - NTT/T không có sóng P’ đi trước. - NTT trên thất dẫn truyền lệch hướng thường thấy có sóng P’ đến sớm hơn P bình thường đứng trước phức bộ QRS giãn rộng.
- 21. nhĩ với dẫn truyền lệch hướng (mũi tên đỏ) 1. NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats) 1.3. Phân biệt NTT/T với NTT trên thất dẫn truyền lệch hướng (QRS giãn rộng) - NTT/T không có sóng P’ đi trước. - NTT trên thất dẫn truyền lệch hướng thường thấy có sóng P’ đến sớm hơn P bình thường đứng trước phức bộ QRS giãn rộng.
- 22. NTT/T với phó tâm thu thất (Ventricular parasystole) Phó tâm thu thất: khi ổ ngoại vi nằm ở tế bào mạng Purkinje. Ổ phát nhịp này có 2 đặc điểm quan trọng: + Hoàn toàn độc lập (independence) + Tự bảo vệ (protected) → nên không chịu ảnh hưởng bất kỳ xung nào sắp tới, trừ khi rơi đúng vào thời kỳ trơ của nhịp cơ sở → trên điện tâm đồ không có hình ảnh của nhát bóp phó tâm thu. 1. NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats)
- 23. của phó tâm thu thất: - Tần số phó tâm thu chậm <40 ck/ph. - Khoảng cách giữa các phó tâm thu rất đều nhau (R’R’ hoàn toàn bằng nhau), hoặc giữa chúng có một ước số chung lớn nhất. - Khoảng ghép RR’ hoàn toàn khác nhau, có xu hướng dài dần ra, nhưng hình dạng QRS rất giống nhau (khác với NTT/T đa ổ). 1. NGOẠI TÂM THU THẤT (Ventricular Premature Beats)
- 24. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Phó tâm thu thất
- 25. THU THẤT (Ventricular Premature Beats) Phó tâm thu thất
- 26. THẤT (Ventricular Tachycardia) Là một dạng rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ tâm thất (từ chỗ phân nhánh bó His trở xuống). Cơn nhịp tim nhanh TS >100 ck/ph với QRS >0,12s. Nhịp nhanh thất thường chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh kịch phát trên thất dẫn truyền lệch hướng. Vì vậy, phải xem xét và phân tích kỹ 12 chuyển đạo.
- 27. thường gặp: - Bệnh mạch vành - Bệnh cơ tim giãn - Loạn sản thất phải - Do thuốc: đặc biệt thuốc chống loạn nhịp (Digoxin, nhóm I …), thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc gây QT kéo dài đưa đến xoắn đỉnh (Amiodaron), rối loạn điện giải nặng (giảm hay tăng kali máu, giảm magnesium, giảm calci, nhiễm kiềm ...) - Nhịp nhanh thất cũng có thể xảy ra ở người khỏe mạnh không bị bệnh tim cấu trúc. 2. NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 28. nhịp nhanh thất - Thường là do vòng vào lại tại tâm thất (reentry) ở các sợi Purkinje, cũng có thể là vòng vào lại giữa 2 nhánh của bó His. - Tăng tính tự động (enhanced automaticity) - Hoạt động nẫy cò (trigger activity) 2. NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 29. THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 30. THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 31. THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.3. Điện tâm đồ - Tần số từ 120 - 240 ck/ph - QRS giãn rộng >0,12s, biến dạng và có thay đổi thứ phát ST-T, các phức bộ QRS tương đối đều. Tuy nhiên có khoảng 5% cơn nhịp nhanh thất có QRS hẹp do ổ phát nhịp nằm trên cao phần vách liên thất dễ nhầm với cơn nhịp nhanh trên thất. - P có tần số chậm hơn QRS (60 - 100 ck/ph) và không có liên hệ với QRS, đây chính là dấu hiệu phân ly nhĩ thất rất quan trọng trong chẩn đoán nhanh thất.
- 32. THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.3. Điện tâm đồ - QRS đồng hướng âm hoặc đồng hướng dương ở các chuyển đạo trước tim (nếu đồng âm từ V1 đến V6 chắc chắn là cơn tim nhanh thất). - NTT/T ngoài cơn tim nhanh (nếu có) mà hình dạng giống QRS trong cơn thì chắc chắn là nhịp nhanh thất
- 33. THẤT (Ventricular Tachycardia) QRS đồng hướng dương ở các chuyển đạo trước tim nghĩ nhiều đến nhanh thất).
- 34. THẤT (Ventricular Tachycardia) Một số điểm lưu ý: - Cơn tim nhanh thất xảy ra thường bệnh nhân có cảm giác khó thở tức ép ở ngực, có thể tụt huyết áp, mất mạch. - Cơn tim nhanh thất kéo dài >30s gọi là nhịp nhanh thất bền bỉ (sustained VT), nếu ≤30s gọi là nhịp nhanh thất không bền bỉ (non-sustained VT).
- 35. THẤT (Ventricular Tachycardia) - Nhịp nhanh thất đơn dạng (monomorphic VT): các phức bộ QRS trong cơn tim nhanh giống nhau về hình dạng và biên độ. - Nhịp nhanh thất đa dạng (polymorphic VT) có 2 loại: + Loại có QT kéo dài mắc phải (xoắn đỉnh): tần số 200 - 250 ck/ph, QRS rộng, thay đổi về hình dạng, biên độ và chiều hướng (lúc quay lên, lúc quay xuống xoay quanh đường đẳng điện). Dạng này có thể là bẩm sinh, thường gặp ở người trẻ, có yếu tố gia đình, liên quan đến rối loạn nhiễm sắc thể. + Loại có QT bình thường, có thể gặp trong bệnh tim cấu trúc hoặc vô căn
- 36. THẤT (Ventricular Tachycardia) Nhịp nhanh thất đa dạng
- 37. THẤT (Ventricular Tachycardia) Xoắn đỉnh
- 38. THẤT (Ventricular Tachycardia) Xoắn đỉnh
- 39. THẤT (Ventricular Tachycardia) Cần lưu ý một số cơn tim nhanh có QRS giãn rộng nhưng không phải là nhịp nhanh thất: - Blốc nhánh có từ trước. - Dẫn truyền lạc hướng - Cơn tim nhanh trong W.P.W dẫn truyền theo chiều ngược từ nhĩ qua đường phụ xuống thất rồi trở lại nhĩ qua đường His-nút AV. Trường hợp không có phân ly nhĩ thất nhưng vẫn là nhịp nhanh thất do có dẫn truyền thất nhĩ 1:1 do vậy có thể nhìn thấy một sóng P đi sau QRS đều đặn.
- 40. THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4. Điều trị 2.4.1. Nhịp nhanh thất đơn dạng A. Điều trị cấp: * Nếu có rối loạn huyết động: - Còn bắt được mạch: sốc điện đồng bộ 100 - 150 joules (mắc điện cực điện tâm đồ của máy sốc và ấn nút đồng bộ «synchronization». - Nếu không bắt được mạch (nhịp nhanh thất vô mạch): sốc điện không đồng bộ «nonsynchronization» với liều 200 joules.
- 41. THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4. Điều trị 2.4.1. Nhịp nhanh thất đơn dạng A. Điều trị cấp: *Nếu không có rối loạn huyết động: - Lidocain 2% tiêm TM 1 - 1,5mg/kg, có thể nhắc lại 2 - 3 lần sau mỗi 10 -15ph, nếu hiệu quả truyền duy trì liều 1 - 2mg/ph, có thể tối đa đến 4mg/ph. - Có thể dùng Cordarone (3 - 5mg/kg) thường dùng ống 150mg/TM - tiêm chậm trong 10 phút, có thể nhắc lại lần II nếu cần. Sau đó truyền tĩnh mạch với tốc độ 1mg/ph trong 6 giờ, kế tiếp 0,5 mg/ph trong 18 giờ.
- 42. THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4. Điều trị 2.4.1. Nhịp nhanh thất đơn dạng B. Điều trị duy trì: - Điều trị duy trì bằng thuốc chống loạn nhịp ở BN đã từng có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc ngừng tim sẽ làm giảm tái phát cơn và cải thiện triệu chứng lúc tái phát cơn. - Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh cấy máy khử rung tự động (ICDs) tốt hơn dùng thuốc, nhưng giá thành còn rất cao. - Có thể dùng Cordarone uống: liều tấn công 1200 mg/ngày, duy trì 200 mg/ngày Hoặc Sotalol 80 – 320 mg/ngày.
- 43. THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4. Điều trị 2.4.1. Nhịp nhanh thất đơn dạng C. Điều trị cắt đốt qua catheter bằng tần số radio Phương pháp này điều trị tốt cho nhịp nhanh thất không có bệnh tim cấu trúc như: nhịp nhanh thất vô căn thất trái, nhịp nhanh thất buồng tống thất phải; ít hiệu quả trong nhịp nhanh thất do BTTMCB. D. Phẫu thuật tim Được chỉ định cho những nhịp nhanh thất hay tái phát, có triệu chứng, kháng thuốc; thường sau NMCT, rối loạn vận động vùng do sẹo hoặc phình vách thất; hoặc BN không có chỉ định cắt đốt qua catheter bằng tần số radio do huyết động không ổn định hoặc huyết khối thất trái.
- 44. THẤT (Ventricular Tachycardia) 2.4. Điều trị 2.4.2. Nhịp nhanh thất đa dạng QT dài A. Có QT kéo dài mắc phải (xoắn đỉnh) + Nếu có rối loạn huyết động: xử trí tương tự như nhịp nhanh thất đơn dạng. + Nếu không rối loạn huyết động: dùng Magne sulfat 2 - 4g/TM, hoặc tạo nhịp vượt tần số trước (overdriving) sau đó tiêm Magne sulfat. Có thể dùng thuốc rút ngắn thời gian QT: Isoproterenol truyền TM 1-2 μg/phút (không dùng Isoproterenol trong BTTMCB và QT dài bẩm sinh)
- 45. Nhịp nhanh thất đa dạng QT dài B. Có QT kéo dài bẩm sinh Giống như trên, dùng Magne sulfat 2 - 4g/TM, hoặc tạo nhịp vượt tần số trước (overdriving) sau đó tiêm Magne sulfat. Điều trị lâu dài QT kéo dài bẩm sinh có thể dự phòng bằng thuốc chẹn bêta giao cảm và nên xem xét cấy máy phá rung tự động. 2. NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 46. Nhịp nhanh thất đa dạng QT bình thường Hầu hết nhịp nhanh thất đa dạng có QT bình thường xảy ra trên BN bệnh mạch vành, điều trị giống nhịp nhanh thất đơn dạng và nên xem xét tái tưới máu. Tuy nhiên, có 2 thể nhịp nhanh thất đa dạng có QT bình thường nhưng không có bệnh mạch vành cũng như bệnh tim cấu trúc: - Nhịp nhanh thất đa dạng vô căn - Hội chứng Brugada 2. NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 47. Nhịp nhanh thất đa dạng QT bình thường - Nhịp nhanh thất đa dạng vô căn có 2 nhóm: + Nhóm 1: gắng sức gây nhịp nhanh thất → đáp ứng tốt với ức chế bêta + Nhóm 2: NTT/T gây nên nhịp nhanh thất đa dạng, tỷ lệ đột tử cao, không đáp ứng với ức chế bêta mà lại đáp ứng với Verapamil. 2. NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 48. Nhịp nhanh thất đa dạng QT bình thường - Hội chứng Brugada + Thường xảy ra ở BN nam gốc Đông Nam Á + ST chênh lên ở các chuyển đạo trước ngực + Không bệnh tim cấu trúc, không bệnh mạch vành. + Thường gây đột tử + Điều trị tốt nhất bằng cấy máy phá rung tự động 2. NHỊP NHANH THẤT (Ventricular Tachycardia)
- 49. THẤT (Ventricular Tachycardia) Hội chứng Brugada
- 50. VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Cuồng thất (ventricular flutter) và rung thất (ventricular fibrilation) là những rối loạn nhịp tim ác tính, BN có thể tử vong trong vòng 3-5 phút nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. BN thường mất ý thức, hôn mê và co giật, suy hô hấp, mất mạch và huyết áp.
- 51. VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Điện tâm đồ: - Cuồng thất: thể hiện bằng những dao động hình sin, khá đều, tần số 150-300 ck/ph, đôi khi khó phân biệt với nhịp nhanh thất có tần số nhanh. - Rung thất: nhịp hoàn toàn không đều về thời gian, biên độ và hình dạng, khó phân biệt đâu là P, QRS, T. Rung thất sóng nhỏ (< 2mm) rất dễ nhầm với vô tâm thu, đây là tình huống có tiên lượng xấu.
- 52. VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Cuồng thất
- 53. VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) Rung thất
- 54. VÀ RUNG THẤT (Ventricular Flutter and Fibrilation) ĐiỀU TRỊ CẤP CỨU + Trước đây: sốc điện 3 lần, với mức năng lượng tăng dần (200 – 300 – 360 J) xen kẻ những chu kỳ HHNT - ép tim ngoài lồng ngực. + Khuyến cáo của ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) & AHA (2005): sốc điện 1 lần duy nhất. Mục đích: hạn chế khoảng thời gian phải ngừng ép tim ngoài lồng ngực để sốc điện. Nếu dùng máy sốc điện 1 pha, thì đánh sốc 360J, nếu dùng máy sốc điện 2 pha, thì đánh sốc 200J. Ở trẻ em, đánh cú sốc điện đầu 2J/kg, những lần sau liều 4J/kg.
- 55. THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm) Nhịp tự thất gia tốc là một rối loạn nhịp do tăng tần số chủ nhịp thất. Có thể gặp trong ngộ độc digoxin, trong NMCT, đặc biệt là thành sau dưới, hoặc có thể gặp sau điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành qua da. Điện tâm đồ: - Nhịp tương đối đều 50-100 ck/ph. - QRS >0,12s - Không thấy sóng P do lẫn vào QRS.
- 56. THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm) Nhịp tự thất gia tốc có thể diễn biến lành tính, thoáng qua và ít gây rối loạn huyết động. Thường không cần điều trị thuốc chống loạn nhịp. Tuy nhiên nếu tần số tim chậm <50 ck/ph kèm theo có triệu chứng cơ năng hoặc >100 ck/ph có thể sử dụng thuốc chống loạn nhịp như atropin (0,5-1mg/TM) hoặc Lidocain 1mg/kg/TM.
- 57. ck/ph. Nhiều nhịp đập bắt được xoang. Cạnh tranh giữa nhịp xoang và nhịp tự thất. Có nền tảng loạn nhịp xoang, với bắt được xoang xảy ra khi tần số xoang vượt quá tần số tự thất. 4. NHỊP TỰ THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm)
- 58. THẤT GIA TỐC (Accelerated Idioventricular Rhythm) Phức bộ QRS rộng, TS thất 90 ck/ph. Không nhìn thấy sóng P. Loạn nhịp này xảy ra khi tái tưới máu ở bệnh nhân STEMI thành trước.
- 59. KHÔNG ĐỀU QRS hẹp QRS hẹp QRS rộng QRS rộng Nhanh xoang Nhịp nhanh trên thất Nhịp nhanh nhĩ Cuồng nhĩ Nhanh bộ nối Nhanh vào lại nút xoang Nhanh vào lại nút nhĩ thất Nhanh vào lại nhĩ thất Nhịp nhanh thất QRS hẹp Nhịp nhanh xoang không thích hợp Nhịp nhanh thất đơn dạng Cuồng thất Nhịp nhanh vào nhĩ thất (dẫn truyền ngược) Nhịp thất gia tốc Ngộ độc thuốc (cocain) Tăng Kali máu Sau sốc điện Thiếu máu cơ tim Nhịp nhanh trong: -Dẫn truyền lệch hướng -Block nhánh -Tiền kích thích Nhịp nhanh do MTN Nhịp nhanh thất đa dạng Nhịp nhanh thất không đều Rung thất Nhịp nhanh không đều -Dẫn truyền lệch hướng -Block nhánh -Tiền kích thích Rung nhĩ trong hội chứng WPW Nhịp nhanh kèm -NTT nhĩ -NTT thất -NTT bộ nối Rung nhĩ Cuồng nhĩ đáp ứng thất khác nhau Nhịp nhanh nhĩ đáp ứng thất khác nhau Nhịp nhanh nhĩ block khác nhau Ngộ độc Digitalis Nhanh nhĩ đa ổ Nhanh nhĩ kịch phát bị Block khác nhau
- 60. KHÔNG ĐỀU QRS hẹp QRS hẹp QRS rộng QRS rộng -Chậm xoang -Chậm bộ nối -Block nhĩ thất độ III (thoát bộ nối) -Cuồng nhĩ (với Block cao độ) -Nhịp tự thất -Block nhĩ thất độ III (thoát thất. -Nhịp thất xoang. -Nhịp chậm đều với dẫn truyền lệch hướng hoặc Block nhánh -Block nhĩ thất độ II type I kèm Block nhánh -Block nhĩ thất độ II type II (Block thấp → QRS rộng) -Block xoang nhĩ độ II kèm Block nhánh. -Nhịp chậm không đều kèm Block nhánh -Loạn nhịp xoang (ngừng hoặc nghỉ xoang) -Block xoang nhĩ độ II -Rung nhĩ chậm -Cuồng nhĩ với Block khác nhau -Block nhĩ thất độ II type I -Block nhĩ thất độ II type II (Block cao → QRS hẹp) lúc dẫn 1:1, lúc dẫn 2:1
|
