[DƯỢC LÝ] – Sốc phản vệ thuốc tê – ngộ nhận sai lầm ? giải thích từ góc nhìn dược lý Trong cộng đồng y khoa ở nước ta có khuynh hướng coi tất cả biến cố xảy ra khi sử dụng thuốc tê là do “sốc phản vệ”… Lidocain rất hiếm gây phản ứng phản vệ, vậy ngộ độc lidocain có gọi là shock phản vệ không? Với các trường hợp ngộ độc lidocain, xử trí như thế nào? dùng NaCl ưu trương có hiệu quả không hay dùng 1 chất đối kháng nào đó? [Pharmog] – Câu này coi như được chia làm 2 phần, phần 1 là phân biệt ngộ độc lidocain và dị ứng lidocain. Phần 2 là cách xử trí ngộ độc/dị ứng lidocain?? 1. Phân biệt ngộ độc thuốc tê với dị ứng thuốc tê? Để giải thích câu hỏi này chúng ta hãy nhìn câu hỏi của dưới khía cạnh pharmacology nhé. Thuốc tê giống như bất kỳ loại thuốc nào nào đưa vào cơ thể cũng có thể gây ra vấn đề về dị ứng. Tuy nhiên, nguy cơ dị ứng thuốc tê là cực kỳ hiếm, hiện tượng dị ứng phản vệ với thuốc tê, nhất là các thuốc tê nhóm amid (là các thuốc tê đang được sử dụng phổ biến hiện nay như Lidocaine, Bupivacaine, Levobupivacaine, Ropivacaine) là cực kỳ hiếm hoặc thực sự không tồn tại. Lidocain chỉ là một thuốc tê thuộc nhóm amide, mà ta biết rằng nhóm amide quyết định thời gian tác dụng của một thuốc tê (hình 1&2).  Hình 1. Nói qua về nhóm amide ,Amide là hợp chất carbonyl có gắn nitơ trực tiếp vào carbon của nhóm carbonyl. Tuỳ vào số nhóm alkyl gắn trên nguyên tử nitơ mà ta có thể phân loại thành amide (R-CO-NH2) hay amide thế (R-CO-NH-R’, R-CO-NR’R”). Amide là nhóm chức đóng vai trò quan trọng trong cơ thể sống. Do đó chúng ta gặp rất nhiều trong sinh hoạt thường ngày, như chất Casaicin có trong ớt cũng có gốc amide gây cảm giác cay tê tê đặc trưng của ớt. Hình 2 – Thuốc gây tê nhóm amide có cấu trúc amin và có ái lực với môi trường lipid và nước. Đặc tính hóa học lưỡng tính này cho phép các thuốc này xuyên qua màng tế bào chất và nội bào. Các thuốc gây tê amide có cấu trúc tương đối phức tạp với phần vừa ưa nước vừa kị nước. Aromatic ring là phần nhân thơm kị nước. Nhóm này có ảnh hưởng tới hiệu lực gây tê. Intermediate link là chuỗi trung gian, ảnh hưởng tới chuyển hóa, độc tính và thời gian tác dụng của thuốc. Tertiary amine là các amine ưa nước, qui định tính tan và sự ion hóa của dược phẩm. Hình 2. Lidocaine là một thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amide và là một thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm I.b. Hoạt lực gây tê trung bình, với tác dụng xuất hiện nhanh và thời gian tác dụng ngắn. Hình 3. Lidocaine có tác dụng ổn định màng tế bào. Thuốc ức chế sự đi vào nhanh chóng của ion Na qua màng tế bào, và qua đó hình thành điện thế hoạt động. Do đó thuốc ức chế cả sự hưng phấn lẫn lan truyền của kích thích. (Hình 3) Trong trường hợp này, đối tác của Lidocain là kênh Natri, ta xem thử phả hệ của kênh Natri cảm ứng điện thế (voltage gated sodium channel-Nav) ở hình 4: Hình 4. Như vậy chúng ta phải xác định kênh natri cần hướng đến, để có tác dụng gây tê phải là kênh có ở hệ thần kinh, nhất là sợi trục thần kinh (Axon) , tức là nếu cần tác dụng gây tê 2 kênh natri cần phải tác động là Nav1.1 & Nav1.2, trong khi nếu muốn có tác động trên tim nhất là các tổ chức dẫn truyền thì đó là kênh Nav1.5. Hình 5. Hình 5. Kênh Nav nói chung có một tiểu đơn vị alpha và 2 tiểu đơn vị beta (hai bên), mà tiểu đơn vị alpha bao gồm 4 domain là lòng kênh cho Na+ xâm nhập nội bào; tiểu đơn vị beta có chức năng điều biến (modulation) khi gắn kết với PO3. Đoạn S6 của domain 4 (từ trái sang phải ) là vị trí gắn kết của tất cả thuốc tê, khi gắn kết thuốc tê làm cổng H (màu đỏ) của kênh Nav đóng lại đến khi nào mà thuốc tê vẫn hiện diện ở đó. Như vậy kênh natri ở trạng thái bất hoạt (inactivation) vì thế hình biểu tượng hay còn gọi là chúng ta hiểu nôm na cơ chế tác động được trình bày như hình 6 với câu mô tả ngắn gọn : Thuốc tê ức chế sự đi vào nhanh chóng của ion Na qua màng tế bào, và qua đó hình thành điện thế hoạt động. Do đó thuốc ức chế cả sự hưng phấn lẫn lan truyền của kích thích. HÌnh 6. Hệ quả cuối cùng là ngăn chận sự lan truyền của sự khử cực (action potential) trên các tổ chức có biểu hiện kênh Nav. Như vậy ngộ độc sẽ là những biểu hiện sinh học ở mô thần kinh (Nav1.1&1.2) cũng như trên mô tim (Nav1.5). Như vậy trường hợp ngộ độc thuốc tê phải gọi là do sự quá liều (overdosage). Trong khi đó như nhiều bài viết đã đề cập, Phản vệ là một phản ứng hoàn toàn khác liên quan đến đến IgE trên tế bào Mast. Như vậy chúng ta hoàn toàn đã có thể phân biệt được sự khác nhau giữa ngộ độc và phản vệ thuốc tê. 2. Xử trí quá liều/ngộ độc thuốc tê 2.1 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ Trong và sau gây tê gặp những dấu hiệu sau đây cần nghĩ ngay đến NĐTT. Dấu hiệu thần kinh trung ương Dấu hiệu gợi ý: Đắng miệng, tê quanh miệng, ù tại, nhìn mờ. Kích thích: Kích động, nói nhảm, lú lẫn, rung giật, co giật. Ức chế: Ngủ lơ mơ, đờ đẫn, hôn mê, hoặc ngưng thở. Dấu hiệu tim mạch (đôi khi là biểu hiện duy nhất của NĐTT) Rối loạn nhịp tim và hoặc rối loạn dẫn truyền trong tim. Tụt huyết áp tiến triển. Ngừng tim. 2.2 XỬ TRÍ Lipid 20% là thuốc dùng đầu tiên, chủ yếu và quan trọng nhất trong điều trị NĐTT Local anesthetic systemic toxicity (LAST) 1. Ngừng tiêm thuốc tê 2. Gọi hỗ trợ 3. Lấy hộp cấp cứu NĐTT. Truyền Lipid 20% và Kiểm soát đường thở: Thở oxy 100%, đặt nội khí quản thở máy nếu cần. Cách dùng Lipid 20%: Tiêm tĩnh mạch 1,5nl/kg Lipid 20% trong 2-3 phút Truyền duy trì 0,25ml/kg/phút Nếu tình trạng bệnh nhân vẫn không ổn định Tiêm nhắc lại 1-2 lần với liều tương tự và gấp đôi tốc độ truyền duy trì. Tổng liều không vượt quá 12ml/kg hay 1000ml trong 30 phút 4. Điều trị co giật: Benzodiazepin (Midazolam) tránh dùng Propofol nhất là ở những bệnh nhân huyết động không ổn định 5. Điều trị nhịp chậm: Atropine 6. Ngừng tim do NĐTT (Thuốc điều trị ngừng tim trong NĐTT khác với thuốc điều trị ngừng tim khác) Hồi sinh tim phổi. Gọi đơn vị tim phổi nhân tạo gần nhất. Sẵn sàng hồi sức kéo dài. Dùng ngay Lipid 20%. Liều adrenaline 1mcg/kg. Rung thất: sốc điện. Không sử dụng: Vasopressin, thuốc chẹn kênh Calci, thuốc ức chế Beta hoặc các loại thuốc tê khác. 7. Tiếp tục theo dõi 4-6 giờ nếu có biến cố tim mạch, hoặc ít nhất 2 giờ nếu có biến cố thần kinh trung ương Tại sao sử dụng nhũ tương Lipid mà không phải sử dụng muối ưu trương? Về cơ chế, nhũ dịch lipid sau khi truyền sẽ tạo một pha lipid có chức năng kéo các phân tử kị nước của thuốc gây tê ra khỏi pha nước của huyết tương. Tiếp theo nhũ tương lipid có thể đưa các tiểu phân thuốc tê trên từ các cơ quan có lưu lượng máu cao – chẳng hạn như tim hoặc não – đến các cơ quan lưu trữ hoặc giải độc như cơ bắp hoặc gan. Ngoài ra , liệu pháp nhũ tương lipid cũng có thể cải thiện cung lượng tim và huyết áp (do đó tạo điều kiện thuận lợi hơn cho việc vận chuyển). Sử dụng liệu pháp nhũ tương lipid dụng kết hợp với các biện pháp can thiệp hồi sức giúp giảm tỷ lệ tử vong. Do đó NaCl ưu trương không thể có tác dụng chống ngộ độc do tính chất của nó không thể tạo ra một pha lipid nào phải không ?, Hiện nay không có antidote của thuốc tê theo đúng nghĩa dược lý học, điều trị nâng đỡ cho đến khi thuốc tê bị thoái giáng hết đó là nguyên tắc. KẾT LUẬN Khi có những rối loạn về thần kinh và tim mạch trên bệnh nhân gây tê cần nghĩ ngay đến NĐTT, phản ứng phản vệ liên quan đến gây tê là rất hiếm gặp. Sử dụng Lipid 20% ngay khi có biểu hiện đầu tiên và rõ ràng của NĐTT do bất kỳ loại thuốc tê nào. Liều adrenaline ≤ 1mcg/kg là hiệu quả hơn trong hồi sinh tim phổi nâng cao ở bệnh nhân ngừng tim hoặc tụt huyết áp do NĐTT. Tài liệu tham khảo https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5667269/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6087022/ Sách hóa dược Bộ Y tế NYSORAA BS.Phùng Trung Hùng |
