ĐẠI CƯƠNG Khái niệm chung Đau và viêm là các phản ứng tích cực của cơ thể, phải tôn trọng phản ứng đau và viêm, chú trọng điều trị căn nguyên gây nên đau và viêm. Khi đau và viêm xảy ra quá mạnh, phải dùng các thuốc hạ sốt – giảm đau – chống viêm ( NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs ). Các thuốc NSAIDs bao gồm nhiều nhóm thuốc có cấu trúc hóa học khác nhau nhưng đều có tác dụng dược lý chung là hạ sốt, giảm đau, chống viêm ( trừ dẫn xuất aniline là không có tác dụng chống viêm ), chống thấp khớp, chống đông vón tiểu cầu. Tác dụng chống viêm tương tự các glucocorticoid ( GC ) nhưng cấu trúc hóa học không có nhân steroid ( hay nhân sterane ) nên còn được gọi là thuốc chống viêm phi steroid ( NSAIDs ) để phân biệt với các GC. Trong bài thống nhất dùng từ NSAIDs để chỉ nhóm thuốc này. Phân loại Có nhiều loại thuốc và cũng có nhiều cách phân loại khác nhau. Ở đây chỉ để cập đến cách phân loại NSAIDs theo cấu trúc hóa học và tác dụng dược lý và theo t1/2. chia thành 3 nhóm : Phân loại NSAIDs theo cấu trúc hóa học và tác dụng dược lý Thuốc NSAIDs loại ức chế enzyme cyclooxygenase ( COX ) không chọn lọc ( không ưu tiên )( nonselective COX inhibitors ) : Nhóm dẫn xuất của acid salicylic : aspirin ( tên khác : acetylsalicylic acid; acetylsalicylate ), methyl salicylate… Nhóm indol : indometacin, acemetacin, sulindac… Nhóm pyrazolone : phenylbutazone, oxyphenbutazone… Nhóm dẫn xuất của acid propionic : ibuprofen, naproxen, ketoprofen, fenoprofen, flurbiprofen, oxaprozin... Nhóm dẫn xuất của acid phenylacetic : diclofenac, aceclofenac... Nhóm dẫn xuất của acid enolic ( còn gọi là nhóm oxicam ): piroxicam, meloxicam, tenoxicam, droxicam, lornoxicam ( chlortenoxicam ), isoxicam… Nhóm dẫn xuất của acid heteroarylacetic : ketorolac, tolmetin… Ngoài ra còn rất nhiều thuốc là dẫn xuất của các acid khác : acid mefenamic, acid tolfenamic, acid flufenamic, acid meclofenamic… Thuốc NSAIDs ức chế ưu tiên ( chọn lọc ) COX-2 ( selective COX-2 inhibitors ) : Đây là nhóm thuốc mới, được coi là có nhiều ưu điểm, song rất nhiều thuốc đã phải rút khỏi thị trường ( như rofecoxib, valdecoxib, parecoxib, etoricoxib… hoặc bị rút giấy phép đăng ký do có nhiều tác dụng không mong muốn như lumiracoxib… ). Chỉ còn ít thuốc đang lưu hành trên thị trường. Nhóm pyrazolone có nhóm thế diaryl : celecoxib ( biệt dược : celebra, celebrex…). Nhóm acid indolacetic : etodolac ( biệt dược : lodine, lodine XL, ultradol…). Nhóm sulfonanilide : nimesulid ( đã bị thu hồi ở nhiều nước do có độc tính cao với gan ). Thuốc ức chế chọn lọc COX-3 ( selective COX-3 inhibitors ) : Hiện đang tiếp tục nghiên cứu và paracetamol ( tên khác : acetaminophen ) được coi là thuốc đầu tiên có tác dụng này. Phân loại theo t1/2 : xem bảng 1. Các thuốc có t1/2 ngắn ( < 10 h ) : Các thuốc có t1/2 trung bình ( 10 - 30 h ): Các thuốc có t1/2 dài ( > 30 h ) : Bảng 1 : Phân loại thuốc NSAIDs theo t1/2  DƯỢC ĐỘNG HỌC CHUNG Bản chất : mọi NSAIDs đang dùng đều là các acid yếu ( hoặc muối acid ) có pKa = 2 - 5. Hấp thu tốt qua ống tiêu hóa do ít bị ion hóa ở dạ dày ( pH » 1 ). Gắn rất mạnh với protein huyết tương ( chủ yếu là albumin ), có thuốc tới 99,7 % ( nhóm oxicam, diclofenac ), do đó dễ đẩy các thuốc khác khỏi nơi dự trữ ( là protein huyết tương ) ra dạng tự do, làm tăng độc tính của thuốc đó ( đẩy các sulfamide hạ đường huyết, thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K ( dicumarol ( tên khác : dicoumarol, dicoumarin ), tromexan, warfarin…), phenytoin ( tên khác : diphenylhydantoin )). Chuyển hóa chủ yếu ở gan ( trừ acid salicyclic chuyển hóa trong máu ). Thải trừ chủ yếu qua thận ( dưới dạng còn hoạt tính, nhất là khi dùng với liều chống viêm và liều độc ). Các thuốc khác nhau về độ thải trừ, t1/2 thay đổi từ 1 – 2 h ( aspirin, nhóm propionic…) đến vài ngày ( nhóm pyrazolone, oxicam…). Tốc độ thải trừ còn phụ thuộc pH nước tiểu ( pH nước tiểu càng base thì sự thải trừ thuốc càng nhanh ). Nhóm salicylate dùng cho đau nhẹ ( đau răng ) hoặc các viêm cấp. Các NSAIDs có t1/2 dài được dùng cho viêm mạn với liều 1 lần / 24 h. TÁC DỤNG DƯỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG Tác dụng hạ sốt Đặc điểm tác dụng Với liều điều trị, thuốc chỉ làm hạ sốt trên người bị sốt do bất kỳ nguyên nhân gì mà không có tác dụng trên người bình thường. Thuốc chỉ làm tăng quá trình thải nhiệt ( giãn mạch ngoại vi, tăng tiết mồ hôi...) mà không có tác dụng đến quá trình sinh nhiệt. Các NSAIDs không ức chế được sốt do tiêm trực tiếp prostaglandin ( PG ) vào vùng dưới đồi. Đây chỉ là thuốc điều trị triệu chứng mà không có tác dụng điều trị nguyên nhân gây sốt; sau khi thuốc bị thải trừ, sốt sẽ trở lại. Cơ chế tác dụng
Hình 1 : Cơ chế tác dụng hạ sốt của các NSAIDs Khi vi khuẩn, virus, độc tố, nấm... ( gọi chung là các chất gây sốt ngoại lai ) xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích các tế bào bạch cầu sản xuất ra các chất gây sốt nội tại ( là các cytokine như interleukin-1 ( IL-1 ) và IL-6, TNF-alpha ( TNF = tumor necrosis factor = yếu tố hoại tử u ), interferon ( IFN )… Các chất này hoạt hóa enzyme prostaglandin synthetase ( chính là enzyme COX ), làm tăng quá trình sinh tổng hợp các PG ( đặc biệt là PGE1, E2 ) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi, gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt ( rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa... ) và làm giảm quá trình thải nhiệt ( co mạch ngoại vi... ). Các NSAIDs ức chế enzyme COX, nên làm giảm quá trình sinh tổng hợp PGE1, PGE2, có tác dụng hạ sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt ( làm giãn mạch ngoại vi, tăng tiết mồ hôi... ), lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi ( hypothalamus ) ( Hình 1 ). Tác dụng giảm đau Đặc điểm tác dụng Thuốc chỉ có tác dụng với các chứng đau nhẹ và vừa, khu trú ( đau cơ, đau răng, đau dây thần kinh, đau sau mổ…). Các thuốc mới ( loại ức chế chọn lọc COX-2 ) và các dạng bào chế mới ( dạng viên sủi bọt ) có tác dụng giảm đau vừa và mạnh. Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm ( đau trong viêm khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh…). Không có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây khoái cảm và không gây nghiện ( khác các thuốc giảm đau gây nghiện ). Do tác dụng trên TKTƯ rất yếu hoặc không có nên còn được gọi là thuốc giảm đau ngoại vi. Cơ chế tác dụng Theo Moncada, Vane ( 1978 ) : do ức chế enzyme COX nên các NSAIDs làm giảm quá trình sinh tổng hợp PGF2alpha, vì vậy các NSAIDs làm giảm tính cảm thụ của các ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm : chất P ( pain ), histamine, các kinin huyết tương ( bradykinin, kallidin, serotonin…). Đối với một số chứng đau sau mổ, NSAIDs có thể có tác dụng giảm đau mạnh hơn cả morphine vì NSAIDs làm giảm quá trình viêm do mổ gây ra. Trong đau do chèn ép cơ học hoặc tác dụng trực tiếp của các tác nhân hóa học, kể cả tiêm trực tiếp PG, các NSAIDs có tác dụng giảm đau kém hơn morphine, chứng tỏ cơ chế quan trọng là ức chế tổng hợp PG. Mặt khác, do các NSAIDs làm giảm viêm, giảm phù do đó cũng làm giảm chèn ép vào các ngọn dây thần kinh cảm giác, nên làm giảm đau. Có thể còn có những cơ chế khác ( xem phần 1.4.3. ). Tác dụng chống viêm Đặc điểm tác dụng Có tác dụng trên hầu hết các loại viêm không kể nguyên nhân ( tác dụng chống viêm không đặc hiệu ). Có tác dụng cả trên giai đoạn đầu ( viêm cấp ) và giai đoạn muộn ( viêm mạn ) của quá trình viêm. Cơ chế tác dụng Ức chế có hồi phục enzyme COX, làm giảm quá trình sinh tổng hợp các PGE2, PGF1alpha là những chất TGHH quan trọng của phản ứng viêm. Làm bền vững màng lysosome ( thể tiêu bào, tiêu thể ), ngăn cản việc giải phóng các enzyme phân giải ( aldolase, collagenase, elastase, hydrolase, phosphatase acid...) dưới tác dụng của các đại thực bào ( macrophage ). Tại ổ viêm, trong quá trình thực bào, các đại thực bào đến ăn các tế bào viêm, phá vỡ màng tế bào và màng lysosome, làm giải phóng các enzyme của lysosome, làm nặng thêm quá trình viêm. Do làm bền vững màng lysosome, các NSAIDs làm ngăn cản giải phóng các enzyme phân giải ra khỏi lysosome, nên ức chế quá trình viêm. Cơ chế khác: đối kháng với chất TGHH của viêm do tranh chấp với cơ chất của enzyme, ức chế phản ứng kháng nguyên - kháng thể, ức chế di chuyển bạch cầu... Tuy các NSAIDs đều có tác dụng giảm đau, chống viêm nhưng lại khác nhau giữa tỷ lệ liều chống viêm / liều giảm đau. Tỷ lệ ấy ³ 2 với hầu hết các NSAIDs, kể cả aspirin ( nghĩa là liều có tác dụng chống viêm cần phải gấp đôi liều có tác dụng giảm đau ), nhưng lại chỉ » 1 với indometacin, phenylbutazone, piroxicam... Ngoài cơ chế ức chế sinh tổng hợp PG, còn có thể có nhiều cơ chế giảm đau, chống viêm khác: Ức chế sản xuất các gốc tự do. Ức chế lắng đọng và kết dính các bạch cầu đa nhân trung tính. Ức chế các chức phận màng của đại thực bào như ức chế enzyme NADPH oxidase ( nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-oxidase ), phospholipase C, protein G, ức chế sự vận chuyển các anion qua màng… Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu Đặc điểm tác dụng Một số NSAIDs, điển hình là aspirin, có tác dụng CNKTC ở liều thấp ( khoảng 10 mg aspirin / kg / 48 h ). Một số loại NSAIDs khác như phenylbutazone, oxyphenbutazone, indometacin… cũng có tác dụng trên. Chú ý : các thuốc mới loại ức chế chọn lọc COX-2 không có tác dụng này vì tác dụng gây ngưng kết tiểu cầu chỉ liên quan đến COX-1. Cơ chế tác dụng Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxane synthetase là enzyme chuyển endoperoxide của PGG2/ H2 thành thromboxane A2 ( TXA2 ) ( chỉ tồn tại 1 ph ) có tác dụng làm đông vón tiểu cầu. Nhưng nội mạc mạch cũng rất giàu prostacyclin synthetase, là enzyme tổng hợp PGI2 có tác dụng đối lập với TXA2. Vì vậy tiểu cầu chảy trong lòng mạch bình thường không bị đông vón. Khi nội mạch bị tổn thương, PGI2 giảm; mặt khác, khi tiểu cầu tiếp xúc với thành mạch bị tổn thương, ngoài việc giải phóng ra TXA2 còn phóng ra các "giả túc" làm dính các tiểu cầu với nhau và dính với thành mạch, dẫn tới hiện tượng ngưng kết tiểu cầu. Các NSAIDs ức chế enzyme thromboxane synthetase, làm giảm tổng hợp TXA2 của tiểu cầu nên có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu ( xem hình 2 ). Tiểu cầu không có khả năng tổng hợp protein nên không tái tạo được COX. Vì thế, một liều nhỏ của aspirin ( 40 - 100 mg / 24 h) đã có thể ức chế không hồi phục COX suốt đời sống của tiểu cầu ( 08 - 11 ngày ).
Hình 2: Cơ chế tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của NSAIDs Chỉ định chung Các chứng đau và sốt thông thường Các chứng đau trong cảm cúm, phụ khoa, tiết niệu, thần kinh, tai mũi họng, sau phẫu thuật ( đặc biệt sau phẫu thuật đường hô hấp, phẫu thuật thần kinh…do thuốc không ức chế hô hấp và ức chế TKTƯ như morphine. Nên cho thuốc trước khi rạch dao và nên chọn loại NSAIDs có t1/2 trung bình hoặc dài )… Hay dùng aspirin, paracetamol… Các bệnh thấp cấp và mạn Thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu… Dự phòng huyết khối, tắc mạch Trong các bệnh tăng huyết áp, hẹp van 2 lá, viêm tắc tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch… : hay dùng aspirin. Chỉ định khác Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 đang được nghiên cứu để dự phòng và điều trị bệnh Alzheimer ( Alzheimer’s disease ), polyp đại tràng, ung thư đại tràng - trực tràng, ung thư tuyến tiền liệt... Tuy nhiên, do phải dùng thuốc kéo dài ( ³ 18 tháng ), dẫn đến nguy cơ các tác dụng không mong muốn sẽ tăng… Chống chỉ định chung Viêm, loét dạ dày - tá tràng tiến triển. Cơ địa chảy máu. Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. Quá mẫn cảm với thuốc… Ngoài ra từng thuốc còn có những chống chỉ định riêng, phụ thuộc vào bản chất hóa học của thuốc… Tác dụng không mong muốn chung Thường liên quan đến việc ức chế tổng hợp các PG và phụ thuộc vào bản chất hóa học của thuốc ( có loại nhiều, có loại ít tác dụng không mong muốn ). Trên ống tiêu hóa : gây rối loạn tiêu hóa ( buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn đại tiện... ), viêm - loét dạ dày, hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày... do giảm PGE2. Bình thường niêm mạc dạ dày - ruột sản xuất PG, đặc biệt là PGE2 có tác dụng làm tăng chất nhày và có thể là cả kích thích phân bào để thường xuyên thay thế các tế bào niêm mạc bị phá huỷ. Thuốc NSAIDs ức chế quá trình sinh tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HCl của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau khi “hàng rào” bảo vệ bị suy yếu. Trên máu và cơ quan tạo máu : giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, suy tủy, giảm prothrombin ( yếu tố đông máu II ), làm kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu, gây methemoglobin ( MetHb )… Trên thần kinh : gây nhức đầu, ù tai, lú lẫn, điếc... Trên tim, gan, thận : với thận, PG có vai trò quan trọng trong tuần hoàn thận. NSAIDs ức chế tổng hợp PG gây viêm gan hoại tử và sau là viêm khe thận mạn, viêm ống thận mạn, giảm chức phận cầu thận, dễ dẫn đến tăng huyết áp. Ngoài ra có một số NSAIDs có thể gây rối loạn nhịp tim, suy tim… Trên phụ nữ có thai : 3 tháng đầu: dễ gây quái thai. 3 tháng cuối : trong giai đoạn này, NSAIDs dễ gây các rối loạn ở phổi, liên quan đến việc đóng ống động mạch của bào thai trong tử cung. Mặt khác, do làm giảm tổng hợp PGE và PGF, NSAIDs có thể kéo dài thời gian mang thai, làm chậm chuyển dạ vì PGE, PGF làm tăng co góp tử cung; trước khi đẻ vài giờ, sự tổng hợp các PG này tăng rất mạnh. Đặc ứng : có thể gây mẩn ngứa, phù, mề đay, phù Quincke, hội chứng Lyell, hội chứng Stevens - Johnson... Mọi NSAIDs cũng đều có khả năng gây cơn hen giả ( pseudo-asthma ) và tỷ lệ những người hen không chịu thuốc cao vì có thể là NSAIDs ức chế enzyme COX nên làm tăng các chất chuyển hóa theo con đường lipooxygenase ( tăng sản xuất leukotriene, là một chất gây co thắt cơ trơn khí - phế quản ). Xem tiếp Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
|
