Trầm cảm điều trị bao lâu

Theo DSM-5 (2013), rối loạn trầm cảm bao gồm trầm cảm chủ yếu, loạn khí sắc, trầm cảm do một chất và trầm cảm do một bệnh thực tổn.

Rối loạn trầm cảm chủ yếu được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm, bệnh nhân phải có ít nhất 5 triệu chứng chủ yếu và hay gặp, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm và mất hầu hết các hứng thú/sở thích. Các giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần. Bệnh nhân không được có tiền sử lạm dụng chất (rượu, ma túy, thuốc) và chấn thương sọ não.

Loạn khí sắc được đặc trưng bởi khí sắc giảm phối hợp với một số triệu chứng trầm cảm mức độ nhẹ, kéo dài liên tục ít nhất 2 năm, trong đó không có một giai đoạn nào dài trên 2 tháng mà bệnh nhân không còn các triệu chứng của trầm cảm.

Trầm cảm do một chất được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm là hậu quả trực tiếp của việc sử dụng một chất (rượu, ma  túy, corticoid).

Trầm cảm do một bệnh cơ thể được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể gây ra (viêm loét dạ dày- hành tá tràng, viêm đa khớp dạng thấp, cao huyết áp, đái tháo đường…).

Ngoải ra DSM-5 còn có rối loạn điều chỉnh cảm xúc. Đây là rối loạn áp dụng cho trẻ em từ 12 tuổi trở xuống. Rối loạn này được đặc trưng bởi triệu chứng kích động, dễ nổi cáu phối hợp với các triệu chứng khác của trầm cảm, phát triển mạn tính, kéo dài ít nhất 12 tháng.

1.2        Phân loại trầm cảm

DSM-5 (2013) của Hội Tâm thần học Mỹ đã phân loại rối loạn trầm cảm thành các mã số sau:

296.99        Rối loạn điều chỉnh cảm xúc

——–          Rối loạn trầm cảm chủ yếu

——–          Một giai đoạn duy nhất

296.21        Mức độ nhẹ

296.22        Mức độ vừa

296.23        Mức độ nặng

296.24        Có loạn thần

296.25        Lui bệnh không hoàn toàn

296.26        Lui bệnh hoàn toàn

296.20        Không biệt định

———        Giai đoạn tái phát

296.31        Mức độ nhẹ

296.32        Mức độ vừa

296.33        Mức độ nặng

296.34        Có loạn thần

296.35        Lui bệnh không hoàn toàn

296.36        Lui bệnh hoàn toàn

296.30        Không biệt định

300.4          Loạn khí sắc

625.4          Loạn khí sắc tiền mãn kinh

——–          Rối loạn trầm cảm do một chất

293.83        Rối loạn trầm cảm do một bệnh thực tổn

Có khí sắc trầm cảm

Có giai đoạn trầm cảm

Có đặc điểm hỗn hợp

311             Rối loạn trầm cảm không biệt định

1.3        Dịch tễ học

– Tỷ lệ mắc bệnh

Các nghiên cứu về rối loạn trầm cảm đã cho thấy nguy cơ bị bệnh này trong toàn bộ cuộc đời là 10%-25%  cho nữ và 5%-12% cho nam.

Theo DSM-5 (2013), tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm trong 12 tháng ở Mỹ là 7% dân số và 1,5% dân số Mỹ có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cho trầm cảm mạn tính. Tỷ lệ loạn khí sắc ở Mỹ là 0,5% dân số.

Theo Sadock B. J. (2007), rối loạn trầm cảm gặp ở 10% tổng số bệnh nhân đi khám bệnh và chiếm 15% tổng số các bệnh nhân phải nằm điều trị.

Bệnh trầm cảm đang tăng lên trong những năm gần đây. Điều này được Bùi Quang Huy (2008) giải thích như sau:

– Tuổi thọ của người dân được nâng lên, vì vậy tăng tỷ lệ trầm cảm ở nhóm người cao tuổi.

– Tốc độ đô thị hóa cao và lối làm việc công nghiệp gây tăng tỷ lệ trầm cảm.

– Do ngày nay các bác sỹ áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác hơn trước đây, vì vậy phát hiện được nhiều bệnh nhân trầm cảm hơn.

– Giới tính

Ở hầu hết các quốc gia, không phân biệt về văn hóa, đều thấy tỷ lệ trầm cảm ở nữ cao hơn ở nam từ 1,5 đến 3 lần. Lý do của sự khác biệt này có thể do khác nhau về hormon và do phụ nữ phải sinh con. Ở tuổi thiếu niên thì nam và nữ có tỷ lệ trầm cảm như nhau.

– Tuổi: trầm cảm có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, từ vị thành niên đến người già, nhưng trầm cảm hay gặp nhất là độ tuổi 40. Tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm là thanh niên và vị thành niên đang tăng lên, nguyên nhân là do lạm dụng rượu, ma túy và đặc biệt là game điện tử.

– Tình trạng hôn nhân: nhìn chung trầm cảm hay gặp hơn ở người còn độc thân, góa, li dị. Các công trình nghiên cứu gần đây chứng minh rằng kết hôn làm cho tình trạng trầm cảm giảm đi cả ở hai giới.

– Tình trạng kinh tế văn hóa: không có mối liên hệ rõ ràng nào giữa yếu tố kinh tế, văn hóa với trầm cảm. Nghĩa là trầm cảm là giống nhau ở tất cả các tầng lớp trong xã hội.

2.1        Triệu chứng

Giai đoạn trầm cảm cần kéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó phải có ít nhất là một trong hai triệu chứng chủ yếu là khí sắc giảm hoặc là mất hứng thú/sở thích cho hầu hết các hoạt động. Ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích hơn là buồn. Tương tự như vậy, bệnh nhân cần biểu hiện ít nhất 4 triệu chứng trong dãy triệu chứng bao gồm thay đổi cảm giác ngon miệng hoặc khối lượng cơ thể, giấc ngủ và hoạt động tâm thần vận động, giảm sút năng lượng, cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi, khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định, ý nghĩ tái diễn về cái chết hoặc ý nghĩ, kế hoặch và hành vi tự sát. Để xác định một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, một triệu chứng cần được biểu hiện gần đây một cách rõ ràng khi so sánh với trạng thái trước khi bị bệnh của bệnh nhân. Các triệu chứng cần bền vững phần lớn thời gian trong ngày, gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất là 2 tuần liên tiếp. Giai đoạn trầm cảm cần được phối hợp với biểu hiện lâm sàng rõ ràng trong lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác. Ở một số bệnh nhân có các giai đoạn nhẹ, chức năng còn ở phạm vi bình thường, nhưng cần một sự cố gắng đáng kể.

– Khí sắc giảm

Khí sắc giảm (khí sắc trầm cảm) là nét mặt của bệnh nhân rất đơn điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều thậm chí mất hết nếp nhăn. Tình trạng khí sắc giảm rất bền vững do bệnh nhân buồn, bi quan, mất hy vọng. Trong một số trường hợp, giai đoạn đầu buồn có thể bị phủ nhận, nhưng có thể biểu hiện khi khám bệnh (ví dụ giảm chú ý, bắt đầu than phiền). Một số người họ than phiền rằng không còn nhiệt tình, không còn cảm giác gì, họ luôn trong tình trạng lo âu. Khí sắc trầm cảm có thể được biểu hiện trên nét mặt và trên hành vi của bệnh nhân. Một số người bệnh than phiền các biểu hiện cơ thể gần đây (ví dụ khó chịu trong người, đau đầu, đau vùng thượng vị, đau cơ, khớp…) hơn là cảm giác buồn. Nhiều bệnh nhân lại có trạng thái tăng kích thích (bệnh nhân hay cáu gắt, dễ nổi khùng với một lỗi lầm nhỏ). Trẻ em và người vị thành niên thường xuất hiện khí sắc kích thích hoặc thất thường, hiếm khi biểu hiện là khí sắc buồn.

– Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động.

Mất hứng thú hoặc sở thích gần như luôn biểu hiện trong một mức độ nhất định. Các bệnh nhân cho rằng họ đã mất hết các sở thích vốn có (tôi không thích gì bây giờ cả). Tất cả các sở thích trước đây của bệnh nhân đều bị ảnh hưởng nặng nề, kể cả ham muốn tình dục. Ví dụ một người trước đây rất yêu bóng đá thì nay không còn quan tâm gì đến môn thể thao này. Bệnh nhân nữ có thể không còn quan tâm gì đến thời trang và đi mua sắm nữa-những điều mà trước đây bệnh nhân vốn rất thích. Nhiều bệnh nhân cho biết họ không còn hứng thú gì cho hoạt động tình dục, có khi hàng tháng trời họ không quan hệ tình dục lần nào.

Ngoài ra, bệnh nhân cần biểu hiện ít nhất 4 triệu chứng trong số các triệu chứng phổ biến sau:

– Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít hoặc sút cân.

Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác rằng họ bị ép phải ăn. Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn. Vì vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng (có thể sút vài kg trong một tháng, cá biệt có trường hợp sút đến 10 kg). Khi khám bệnh, bệnh nhân thường than phiền rằng họ đó bị mất cảm giác ngon miệng, rằng họ không thấy đói mặc dù không ăn gì. Với nhiều trường hợp, bữa ăn đối với họ là một gánh nặng. Mặc dù đó rất cố gắng, nhưng bệnh nhân vẫn ăn được rất ít so với lúc bình thường. ở trẻ em có thể nhận thấy mất khả năng tăng khối lượng bình thường. Ngược lại, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm lại có thể tăng cảm giác ngon miệng và có thể muốn ăn một số thức ăn nhiều hơn (ví dụ đồ ngọt hoặc các hidrat carbon khác). Khi đó họ dễ tăng cân và trở thành béo phì.

– Mất ngủ, nhưng cũng có thể bệnh nhân ngủ quá nhiều.

Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu là mất ngủ (chiếm 95% số trường hợp). Các bệnh nhân thường có mất ngủ giữa giấc (nghĩa là tỉnh ngủ vào lúc ban đêm và khó ngủ tiếp) hoặc mất ngủ cuối giấc (nghĩa là tỉnh ngủ quá sớm và không thể ngủ tiếp). Mất ngủ đầu giấc (nghĩa là khó bắt đầu giấc ngủ) cũng có thể xuất hiện. Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho bệnh nhân. Họ thấy đêm rất dài vỡ trằn trọc mãi mà không ngủ được. Bệnh nhân tỏ ra khó chịu với bản thân và những người xung quanh với lý do rất vụ lý là mọi người thì ngủ được còn bệnh nhân thì không! Nhiều bệnh nhân đó tìm mọi cách để điều trị cho mình. Họ có thể dùng các biện pháp như tập dưỡng sinh, uống thuốc đông y, lạm dụng rượu, ma túy, thuốc ngủ (phenobacbital), thuốc bệnh thần (seduxen, lexomil). Mất ngủ chính là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.

Hiếm gặp hơn, có một số bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, dưới hình thức một giai đoạn ngủ đêm dài hoặc tăng độ dài ngủ ban ngày. Họ có thể ngủ tới 10-12 giờ mỗi ngày, thậm chí ngủ nhiều hơn. Vì thế ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống, lao động và sinh hoạt của bệnh nhân. Ngủ nhiều gặp ở 5% số bệnh nhân trầm cảm và thường phối hợp với triệu chứng ăn nhiều. Các bệnh nhân này thường đáp ứng điều trị tốt với thuốc chống trầm cảm IMAO.

– Rối loạn hoạt động tâm thần vận động

Thay đổi tâm thần vận động bao gồm kích động (nghĩa là bệnh nhân luôn đi đi lại lại, không thể ngồi yên), vận động chậm chạp (ví dụ nói chậm, vận động cơ thể chậm), tăng khoảng nghỉ trước khi trả lời, giọng nói nhỏ, số lượng ít, nội dung nghèo nàn, thậm chí câm. Các triệu chứng ức chế vận động hay gặp trong trầm cảm cổ điển và hay xuất hiện ở người cao tuổi. Họ có thể nằm lỳ trên giường cả ngày mà không hoạt động gì. Tuy nhiên triệu chứng này ngày nay khụng còn điển hình như trước đây. Các kích động vận động hay gặp ở người trẻ tuổi. Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục nhưng không hề có mục đích gì rõ ràng.

Kích động tâm thần vận động hoặc vận động tâm thần chậm cần đủ nặng để có thể được quan sát bởi những người xung quanh chứ không chỉ biểu hiện ở cảm giác của bệnh nhân.

– Giảm sút năng lượng

Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là rất hay gặp. Một người có thể than phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân cơ thể nào. Thậm chí chỉ với một công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn. Hiệu quả công việc có thể bị giảm sút. Ví dụ, một người có thể than phiền rằng rửa mặt và mặc quần áo buổi sáng cũng làm họ kiệt sức và họ cần thời gian nhiều hơn bình thường 2 lần.

Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vào buổi chiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều. Buổi sáng, họ cảm thấy rất thỏa mái, dễ chịu. Nhưng về chiều tối thì họ lại than phiền mệt mỏi và có cảm giấc mất năng lượng. Triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều hay đi kèm với triệu chứng ngủ nhiều và ăn nhiều. Khi triệu chứng giảm sút năng lượng xuất hiện rừ ràng thì bệnh nhân hầu như không thể làm được việc gì (thậm chí cả vệ sinh cá nhân cũng là quá sức của họ).

– Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi là rất hay gặp trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng, không làm nên trò trống gì. Họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan và cho xã hội. Thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây. Nhiều bệnh nhân giải thích một cách sai lầm các hiện tượng thông thường hàng ngày như là khiếm khuyết của họ.

Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi có thể mạnh lên thành hoang tưởng, khi đó niềm tin của bệnh nhân là sai lầm nhưng rất mãnh liệt (ví dụ: một bệnh nhân tin rằng anh ta là sự khốn cùng của thế giới). Bệnh nhân tự khiển trách mình vì không thể thành công, không đáp ứng yêu cầu nghề nghiệp hoặc quan hệ với mọi người, không hoàn thành nghĩa vụ trong gia đình. Chính cảm giác vô dụng và tội lỗi của bệnh nhân khiến bệnh nhân muốn nhanh chóng kết thúc cuộc sống bằng cách từ chối điều trị và tự sát.

– Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định

Đây là triệu chứng rất hay gặp, khiến bệnh nhân rất khó chịu và phải đi khám bệnh. Nhiều bệnh nhân than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó. Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc rất nhiều trời gian với những việc thông thường (ví dụ: một người nội trợ đã không thể quyết định mua rau cải hay rau muống). Ở mức độ nhẹ, chúng có thể xuất hiện dưới dạng phân tán chú ý nhẹ hoặc than phiền khó nhớ. Những người cần lao động trí óc (học sinh, sinh viên, kỹ sư…) đã than phiền mất khả năng đáp ứng thậm chí chỉ khi họ có các vấn đề tập trung chú ý nhẹ (một người lập trình máy tính không thể đáp ứng công việc phức tạp trong một thời gian dài, những việc đó anh ta thực hiện tốt trước khi bị bệnh). Khó tập trung chú ý của bệnh nhân thể hiện ở những việc đơn giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốn yêu thích, không thể xem hết một chương trình tivi mà bệnh nhân trước đây vẫn quan tâm.

Rối loạn trí nhớ ở bệnh nhân thường là giảm trí nhớ gần. Bệnh nhân có thể quên mình vừa làm gì (không nhớ mình đã ăn sáng cái gì, không thể nhớ mình đã bỏ chùm chìa khoá ở đâu…). Trong khi đó, trí nhớ xa (ngày sinh, quê quán, các sự việc đã xảy ra lâu trong quá khứ…) thì vẫn còn được duy trì tương đối tốt trong một thời gian dài. Ở trẻ em thường thể hiện bằng giảm sút sự tập chung chú ý. Còn ở người cao tuổi có giai đoạn trầm cảm chủ yếu, khó nhớ có thể là than phiền chính và có thể bị nhầm với mất trí. Khi giai đoạn trầm cảm chủ yếu được điều trị thành công, các vấn đề về trí nhớ biến mất hoàn toàn. Hơn nữa ở một số bệnh nhân là người cao tuổi, một giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể là dấu hiệu bắt đầu của một loại mất trí nào đó.

– Ý nghĩ muốn chết hoặc có hành vi tự sát.

Hầu hết bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đều có ý nghĩ về cái chết, nặng hơn thì họ có thể có ý định tự sát hoặc hành vi tự sát. Lúc đầu họ nghĩ rằng bệnh nặng thế này (mất ngủ, chán ăn, sút cân, mệt mỏi…) thì chết mất. Dần dần, bệnh nhân cho rằng bệnh nhân chết đi cho đỡ đau khổ. Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan… có thể sẽ khá hơn nếu bệnh nhân chết. Từ ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự sát. Chúng ta cần lưu ý rằng có đến 75% các trường hợp tự sát có nguyên nhân là trầm cảm chủ yếu, vì vậy không được xem thường triệu chứng này. Khi phát hiện ra ý định tự sát ở bệnh nhân trầm cảm thì phải điều trị nội trú cho bệnh nhân trong các bệnh khoa tâm thần.

Mật độ và cường độ của ý định tự sát có thể rất khác nhau. Một số bệnh nhân tự sát ít nghiêm trọng có thể ý định tự sát mới chỉ ập đến (chỉ 1 – 2 phút trước đó) mà trước đó bệnh nhân chưa hề nghĩ đến cái chết. Trường hợp nặng hơn, ý nghĩ tự sát tái diễn (1 hoặc 2 lần/tuần), họ có thể cân nhắc kỹ càng trước khi hành động. Một số bệnh nhân tự sát có thể chuẩn bị vật chất (ví dụ: vũ khí hoặc chất độc) để sử dụng cho hành vi tự sát, có thể xác định chỗ và thời điểm mà họ sẽ chỉ có một mình để có thể tự sát thành công. Họ có thể lập kế hoặch thực tế để đảm bảo tự sát sẽ kết thúc bằng cái chết. Ví dụ: bệnh nhân có thể tích cóp thuốc chữa bệnh (thường là thuốc an thần, thuốc ngủ), mua thuốc độc (thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột), chuẩn bị dây thừng (để thắt cổ)… Cũng có thể họ viết thư tuyệt mệnh, thông báo cho bạn bè hoặc người thân về ý định tự sát của họ. Các hành vi này được phối hợp với hành vi tự sát và chúng được sử dụng để xác định các bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao.

Tự sát có thể gặp ở trầm cảm nhẹ, vừa và nặng, vì thế không thể chủ quan cho rằng trầm cảm nhẹ thì không cần quan tâm đến ý định tự sát. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng không thể dự đoán một cách chính xác được bệnh nhân trầm cảm có cố gắng tự sát hay không và khi nào tự sát. Động cơ tự sát của bệnh nhân là mong muốn cao độ chấm dứt một trạng thái cảm xúc đau khổ, sự tra tấn đang hành hạ cơ thể bệnh nhân trầm cảm. Về mặt lâm sàng, các bệnh nhân trầm cảm chủ yếu có hành vi tự sát và không có hành vi tự sát có triệu chứng giống hệt nhau. Điểm duy nhất khác biệt ở 2 nhóm bệnh nhân này là những bệnh nhân có ý định tự sát thường có các hành vi tự sát trong tiền sử.

Để xác định một giai đoạn trầm cảm chủ yếu, các triệu chứng cần được biểu hiện một cách rõ ràng khi so sánh với trạng thái trước khi bị bệnh của bệnh nhân. Ví dụ trước khi bị trầm cảm, bệnh nhân ngủ được 8 giờ một đêm. Nhưng hiện nay bệnh nhân chỉ ngủ được khoảng 1-2 giờ một đêm và cảm thấy rất mệt mỏi khi ngủ dậy. Các triệu chứng cần bền vững phần lớn thời gian trong ngày, diễn ra gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất là 2 tuần liên tiếp.

Chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm chủ yếu không được đặt ra nếu như các triệu chứng thoả mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn hỗn hợp. Một giai đoạn hỗ hợp được đặc trưng bởi sự xuất hiện cả các triệu chứng hưng cảm và trầm cảm trong cùng một thời gian, xuất hiện gần như hàng ngày trong thời gian ít nhất là một tuần. Trong giai đoạn hỗn hợp, có thể cùng một lúc bệnh nhân có cả các triệu chứng của hưng cảm và trầm cảm (bệnh nhân hưng phấn vận động, hưng phấn cảm xúc nhưng lại mệt mỏi nhiều và chán ăn…). Hay gặp hơn là các triệu chứng trầm cảm và hưng cảm luân phiên, thay thế nhau nhanh chóng. Ví dụ: buổi sáng bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm (mệt mỏi, chán ăn, bi quan, ức chế vận động…), nhưng buổi chiều lại có các triệu chứng của hưng cảm (hưng phấn tư duy, vui vẻ, yêu đời, cảm thấy hoàn toàn khỏe mạnh…).

Giai đoạn trầm cảm ảnh hưởng rõ ràng đến các hoạt động trong xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác. Một số bệnh nhân bị trầm cảm nhẹ, chức năng còn tương đối bình thường, nhưng cần một sự cố gắng đáng kể (họ vẫn đi học và đi làm, nhưng phải cố gắng rất nhiều và kết quả công việc cũng không được như trước kia).

Mức độ biểu hiện của một giai đoạn trầm cảm khác nhau. Trong một số trường hợp nhẹ, bệnh nhân cũng có các biểu hiện lâm sàng rõ ràng ảnh hưởng đến công việc của bệnh nhân (ví dụ: sinh viên không thể học được, viên chức thì không thể hoàn thành nhiệm vụ hàng ngày của mình dù đã rất cố gắng). Nếu như biểu hiện nặng nề, bệnh nhân không thể làm được việc gì dù là những việc rất đơn giản đối với bệnh nhân trước khi bị bệnh. Trong trường hợp quá nặng, bệnh nhân có thể mất khả năng tự chăm sóc tối thiểu (ví dụ: tự ăn, tự mặc quần áo) hoặc mất khả năng làm vệ sinh cá nhân tối thiểu. Hỏi bệnh cẩn thận sẽ giúp xác định các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Mất khả năng lao động, học tập có thể làm nặng thêm các triệu chứng khó tập trung chú ý, trí nhớ kém, và ngược lại, chính các triệu chứng này cũng làm cho bệnh nhân mất khả năng học tập, lao động nặng nề thêm.

Khi khám bệnh, thầy thuốc cần hỏi bệnh nhân và gia đình họ các thông tin nhằm xác định xem bệnh nhân đã từng có các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong tiền sử hay không? Tuy nhiên, các giai đoạn trầm cảm có thể phát triển từ từ, qua nhiều giai đoạn. Lúc đầu, có thể bệnh nhân chỉ than phiền mệt mỏi, sau một thời gian họ lại hay bị mất ngủ. Sau đó, các triệu chứng khác của trầm cảm lần lượt xuất hiện như đau đầu, đánh trống ngực, chán ăn, đau vùng thượng vị. Vì thế bệnh nhân hay đi khám bệnh tại các chuyên khoa không phải là tâm thần như tim mạch, tiêu hoá, thần kinh… Khi các triệu chứng của trầm cảm đã xuất hiện đầy đủ và rầm rộ, người bệnh mới được khuyên đi khám bệnh tại chuyên khoa tâm thần.

Đánh giá các triệu chứng của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu là rất khó khi bệnh nhân có một bệnh cơ thể (ung thư, nhồi máu cơ tim, đái đường). Ví dụ: trong bệnh đái đường bệnh nhân luôn mệt mỏi, sút cân. Các triệu chứng này là hậu quả tất yếu của bệnh đái đường, vì thế không được tính là triệu chứng trầm cảm.

2.2        Các xét nghiệm cận lâm sàng

Theo Sadock B. J. (2007) và Gelder M. (2010), không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho chẩn đoán trầm cảm chủ yếu, tuy nhiên, một số xét nghiệm sau giúp hỗ trợ chẩn đoán bệnh này.

– Xét nghiệm nồng độ serotonin trong dịch não tủy hoặc trong huyết tương của bệnh nhân. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ của serotonin của bệnh nhân trầm cảm chủ yếu giảm rõ rệt so với người bình thường (có khi chỉ còn bằng 30% ở người bình thường). Khi được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nồng độ serotonin của bệnh nhân hồi phục dần tương ứng với sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng.

– Điện não đồ của bệnh nhân trầm cảm chủ yếu thường có dạng giảm chỉ số và biên độ sóng alpha, tăng chỉ số sóng betha. Đôi khi có những sóng chậm biên độ thấp, đỉnh tù ở vùng trán, thái dương khiến chúng ta dễ nhầm lẫn với thiểu năng tuần hoàn não.

– MRI sọ não ở các bệnh nhân trầm cảm có thể phát hiện sự teo nhỏ của một số vùng não, đặc biệt là nhân đuôi. Khi các triệu chứng trầm cảm thuyên giảm, kích thước của các vùng não trên cũng được hồi phục.

2.3        Tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

2.3.1        Tiêu chuẩn chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5

A. Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong thời gian 2 tuần và biểu hiện một số sự thay đổi mức độ chức năng trước đây, có ít nhất 1 trong các triệu chứng hoặc là 1/khí sắc giảm, hoặc là 2/mất thích thú/sở thích.

Ghi chú : Không bao gồm các triệu chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ thể hoặc hoang tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc.

1. Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày, nhận biết hoặc bởi chính bệnh nhân (ví dụ: cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc được quan sát bởi người khác (ví dụ: thấy bệnh nhân khóc). Ghi chú: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể bị kích thích.

2. Giảm sút rõ ràng các thích thú/sở thích cho tất cả hoặc hầu như tất cả các hoạt động, có phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày (được chỉ ra hoặc bởi bệnh nhân, hoặc từ sự quan sát của người khác).

3. Mất khối lượng cơ thể rõ ràng, cả khi không ăn kiêng, hoặc tăng khối lượng cơ thể (ví dụ: thay đổi hơn 5% khối lượng cơ thể trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu như hàng ngày. Lưu ý: trẻ em mất khả năng đạt được khối lượng cần thiết.

4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày.

5. Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hàng ngày (được quan sát bởi người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc chậm chạp).

6. Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hàng ngày.

7. Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) hầu như hàng ngày (không chỉ là tự khiểm trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải).

8. Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu như hàng ngày (bệnh nhân tự thấy, hoặc người khác nhận thấy).

9. Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn không có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tự sát thành công.

B. Các triệu chứng không thoả mãn cho một giai đoạn hỗn hợp.

C. Các triệu chứng được biểu hiện rõ ràng, là nguyên nhân ảnh hưởng đến các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.

D. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ: ma tuý, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thể (ví dụ: bệnh nhược giáp).

E. Các triệu chứng không được giải thích tốt bởi có tang, nghĩa là sau khi mất người thân, các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng, được đặc trưng bởi rối loạn chức năng rõ ràng, có ý nghĩ mình là vô dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứng loạn thần hoặc vận động tâm thần chậm.

– Các mức độ của trầm cảm.

+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có 5-6 triệu chứng, đủ để chẩn đoán, các triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động, xã hội của bệnh nhân.

+ Vừa: bệnh nhân có7-8 triệu chứng và bị ảnh hưởng chức năng lao động xã hội rõ ràng.

+ Nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (9), các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng. Mức độ nặng chia làm:

* Nặng không có triệu chứng loạn thần.

* Nặng có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác), bao gồm loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội) và loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh bình phẩm, ảo thanh ra lệnh).

– Lui bệnh hoàn toàn: tất cả các triệu chứng của bệnh đã hết.

– Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn vài triệu chứng, nhưng không đủ để chẩn đoán cho cơn trầm cảm chủ yếu (chỉ còn 4 triệu chứng hoặc ít hơn).

2.3.2        Chẩn đoán phân biệt

– Mất ngủ tiên phát.

Bệnh nhân có mất ngủ kéo dài trên 1 tháng, có thể là mất ngủ đầu giấc, mất ngủ giữa giấc, mất ngủ cuối giấc, thậm chí là mất ngủ toàn bộ. Tuy nhiên, khác với trầm cảm, bệnh nhân mất ngủ tiên phát thường chỉ than phiền có cảm giác mệt mỏi và lo lắng nhẹ vì không ngủ được. Các bệnh nhân này ban ngày thường buồn ngủ, nhưng buổi tối lại hơn vui vẻ. Khi xem tivi, họ có thể ngủ gật, nhưng khi vào đến giường ngủ thì họ lại tỉnh táo và không làm sao ngủ được. Nhìn chung, tình trạng mất ngủ của họ không quá trầm trọng và hầu như không ảnh hưởng nhiều đến khả năng làm việc và cuộc sống của họ. Khi khám bệnh, chúng ta không phát hiện được các triệu chứng khác của trầm cảm như khí sắc giảm, mất hứng thú và sở thích, chán ăn, bi quan, chán nản hoặc ý nghĩ muốn chết. Khi làm điện não đồ, chúng ta thấy sóng alpha giảm cả về biên độ và chỉ số, phản ứng với ánh sáng kém, trong khi sóng bêta lại chiếm ưu thế khắp hai bán cầu.

– Tâm thần phân liệt

Bệnh nhân tâm thần phân liệt có các hoang tưởng (bị hại, bị theo dõi, bị chi phối), ảo giác (ảo thanh ra lệnh, xui khiến, bình phẩm) chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Tuy nhiên, khoảng 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu chứng trầm cảm đi kèm. Nếu bệnh nhân tâm thần phân liệt có các triệu chứng trầm cảm đi kèm thì chúng ta rất khó phân biệt chúng với trầm cảm có loạn thần (vì cả 2 bệnh này đều có trầm cảm, hoang tưởng hoặc ảo giác). Các bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) chiếm ưu thế, xuất hiện ngay từ đầu và kéo dài kể cả khi không còn các triệu chứng trầm cảm, thì đó là tâm thần phân liệt. Trường hợp ngược lại, bệnh nhân có bảng lâm sàng của trầm cảm chiếm ưu thế, hoang tưởng và ảo giác chỉ xuất hiện khi tình trạng trầm cảm rất nặng và hết sớm hơn trầm cảm, khi đó ta kết luận bệnh nhân bị trầm cảm có loạn thần.

– Nghiện rượu và ma túy

Bệnh nhân nghiện rượu, ma túy lâu ngày sẽ có hội chứng trầm cảm. Ngoài ra, trầm cảm cũng xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân sau cai rượu và ma túy. Chính hội chứng trầm cảm này khiến cho bệnh nhân mất ngủ và chúng ta khó phân biệt với bệnh trầm cảm.

Để phân biệt giữa trầm cảm và nghiện rượu, ma túy, chúng ta cần khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tìm ma túy trong máu, nước tiểu để có được chẩn đoán chính xác.

– Cơn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Tuy nhiên, khi khai thác tiền sử, chúng ta sẽ phát hiện ra bệnh nhân đã có một hay nhiều giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp hoặc hưng cảm nhẹ trong tiền sử.

2.4         Điều trị

2.4.1        Điều trị tấn công

Điều trị tấn công nhằm không chế gần như hoàn toàn các triệu chứng của cơn trầm cảm. Điều trị tấn công thường kéo dài 4-8 tuần.

2.4.1.1       Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Ngày nay, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 4 vòng vẫn là thuốc hay được sử dụng nhất trong điều trị trầm cảm. Trong nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, amitriptilin là thuốc hay được dùng nhất do có hiệu quả điều trị trầm cảm tốt và rẻ tiền.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) tác dụng trên cả hệ thống norepinephrin và serotonin và các hệ thống dẫn truyền thần kinh khác như acetylcholin, histamin, epinephrin, dopamin, muscarin nên ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn có rất nhiều tác dụng phụ.

Hiệu quả điều trị chống trầm cảm của thuốc TCA liên quan chặt chẽ đến ức chế thụ cảm thể serotonin và norepinephrin. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng chỉ định tốt hơn thuốc SSRI trong các trường hợp trầm cảm có nhiều triệu chứng cơ thể (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi, đau đầu, đau bụng, đau khớp…).

Hiệu quả chống trầm cảm của thuốc TCA xuất hiện sau 2-4 tuần, trong giai đoạn này không thay đổi thuốc chống trầm cảm và nên cho bệnh nhân biết về những điều này để họ hợp tác với bác sỹ tốt hơn trong điều trị.

Tác dụng phụ của thuốc

– Khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác, rối loạn tiểu tiện (khó đi tiểu), rối loạn nhận thức ở người già.

– Giảm huyết áp tư thế đứng gây chóng mặt, buồn nôn. Đây là tác dụng phụ gây cảm giác rất khó chịu, khó quen được.

– Gây độc cho cơ tim (do ức chế của thuốc TCA trên hệ cholin, noradrenalin và adrenalin). Nhiễm độc cơ tim thể hiện trên điện tim là PQ kéo dài, sóng QT và sóng T có biên độ thấp.

– Gây dị ứng trên da, phù.

– An dịu (buồn ngủ), giảm khả năng nhận thức, hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, giảm ngưỡng co giật trong động kinh.

– Tăng thể trọng.

– Giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ, giảm ham muốn tình dục, giảm khả năng cương dương và gây chậm xuất tinh ở nam.

Để hạn chế tác dụng phụ của thuốc TCA, người ta khuyên nên dùng kết hợp với piracetam.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng hay dùng

Amitriptylin (elavil)

– Thuốc có tác dụng an dịu mạnh, thích hợp với trầm cảm có lo âu và kích động tâm thần vận động.

– Có tác dụng gây buồn ngủ. Vì thế thuốc thícch hợp với các trường hợp trầm cảm có mất ngủ nghiêm trọng.

– Thuốc không nên dùng ở bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim, mạch, u tiền liệt tuyến.

– Thuốc độc với cơ tim nên không chỉ định cho bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát (bệnh nhân có thể tích thuốc để tự tử).

– Thuốc ảnh hưởng nhiều đến chức năng tình dục của bệnh nhân.

– Liều dùng 75-200 mg/ngày. Liều dưới 75 mg hầu như không có tác dụng chống trầm cảm. Liều trung bình là 100 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).

– Nên kết hợp với piracetam để hạn chế tác dụng phụ của thuốc (piracetam 0,4 x 4 viên/ngày).

– Thuốc đóng viên 25 mg. Nếu điều trị ngoại trú, nên bắt đầu đợt điều trị vào thời gian cuối tuần để hạn chế ảnh hưởng của thuốc đến công việc của bệnh nhân.

– Cách dùng: Ngày đầu dùng 2 viên, sau đó cứ 3 ngày thì tăng thêm 1 viên cho đến khi đạt liều điều trị (thường là 4 viên/ngày). Các bệnh nhân ngoại trú có thể tăng liều chậm hơn (tuần 1: tối 1 viên, tuần 2: tối 2 viên, tuần 3: sáng 1 viên, tối 2 viên, từ tuần 4 trở đi: sáng 2 viên, tối 2 viên).

Clomipramin (anafranil, clomidep)

– Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng nhưng tác dụng chủ yếu trên hệ serotonin, vì vậy, ngoài tác dụng chống trầm cảm, thuốc còn có hiệu quả cao trong điều trị các rối loạn ám ảnh.

– Hiệu quả chống trầm cảm và ám ảnh của clomipramin xuất hiện sớm hơn và tốt hơn so với các thuốc chống trầm cảm TCA và SSRI khác.

– Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày, ruột (buồn nôn, nôn, đầy bụng…), các triệu chứng này hết nhanh chóng sau 1-2 tuần điều trị. Nên uống thuốc sau bữa ăn và uống sữa tươi để hạn chế tác dụng phụ này. Ngoài ra, thuốc cũng ảnh hưởng nhiều đến chức năng tình dục của bệnh nhân (mất ham muốn tình dục, khó cương dương vật, chậm xuất tinh).

– Nên tăng liều từ từ để bệnh nhân kịp thích ứng với thuốc. Khởi đầu liều 25mg/ngày. Sau đó cứ 3 ngày thì tăng thêm 25 mg cho đến khi đạt liều điều trị (50-150mg/ngày). Liều trung bình 75mg/ngày. Thời gian bán huỷ dài nên có thể uống 1 lần mỗi ngày.

– Nên kết hợp với piracetam để hạn chế tác dụng phụ của thuốc (piracetam 0,4 x 4 viên/ngày). Nếu điều trị ngoại trú, nên bắt đầu đợt điều trị vào thời gian cuối tuần để hạn chế ảnh hưởng của thuốc đến công việc của bệnh nhân.

– Viên nén 25 mg và 75 mg.

Tianeptin (stablon)

– Là thuốc chống trầm cảm 3 vòng tác dụng chủ yếu trên hệ serotonin. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, vì thế có thể dựng cho người già và bệnh nhân có bệnh thực tổn.

– Thuốc có rất ít tác dụng phụ trên chức năng tình dục, vì vậy còn dùng để điều trị thay thế các thuốc chống trầm cảm khác nếu bệnh nhân phàn nàn về khả năng tình dục bị suy giảm nhiều.

– Nhược điểm lớn nhất của thuốc là thời gian bán hủy quá ngắn (chỉ 2 giờ), vì thế phải uống thuốc ít nhất 3 lần/ngày, gây ra rất nhiều bất tiện cho điều trị. Nếu không tuân thủ chặt chẽ thời gian uống thuốc thì hiệu quả điều trị rất kém.

– Viên nén 12,5 mg, ngày uống 3 viên (liều tấn công bằng liều củng cố), nên uống vào 7 giờ sáng, 3 giờ chiều và 10 giờ đêm.

2.4.1.2       Thuốc chống trầm cảm đa vòng

– Nhóm thuốc chống trầm cảm đa vòng có hiệu quả điều trị trầm cảm tương đương với nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhưng ít tác dụng phụ và được dung nạp tốt hơn.

– Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu, vì vậy thuận lợi cho bệnh nhân mất ngủ nhiều.

– Thuốc ít độc với cơ tim nên có thể dùng cho bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim và cao huyết áp.

Mirtazapin (remeron, tzap, tazimed, noxibel)

– Thuốc tác dụng trên hệ serotonin và adrenalin, vì thế rất ít tác dụng phụ.

– Tác dụng phụ chủ yếu là an dịu (buồn ngủ), ăn nhiều, rất thích hợp cho bệnh nhân có lo âu, mất ngủ nặng, chán ăn. Nhưng thuốc không thích hợp với những người làm việc với máy móc (lái xe, thợ tiện…) và những người béo (gây tăng cân).

– Thuốc ít tác dụng trên chức năng tình dục, vì thế dùng để thay thế các thuốc chống trầm cảm khác ảnh hưởng xấu trên chức năng tình dục.

– Thời gian bán hủy dài (30 giờ) nên chỉ cần uống 1 lần (vào buổi tối)/ngày là đủ.

– Viên nén 30 mg, liều dựng 15-45 mg/ngày. Trung bình dùng 30 mg/ngày.

Venlafaxin (effexor, veniz).

– Là thuốc chống trầm cảm đa vũng mới nhất, tác dụng trên cả hệ serotonin và noradrenalin, vì vậy hiệu quả chống trầm cảm cao (có thể đạt tới 85% số trường hợp) và xuất hiện sớm (5-7 ngày sau khi dùng thuốc).

– Tác dụng phụ chủ yếu là trên dạ dày, ruột (nôn, buồn nôn, đầy bụng, chán ăn…) và chức năng tình dục (rối loạn cường dương ở nam giới, giảm ham muốn tình dục ở nữ giới).

– Thuốc không độc với cơ tim nên có thể dùng cho người già và các bệnh nhân có bệnh thực tổn kết hợp.

– Thời gian bán hủy của thuốc ngắn (chỉ 6 giờ) do đó phải dùng thuốc 2-3 lần/ngày. Đây là điểm bất lợi của thuốc. Tuy nhiên, gần đây đó có dạng thuốc XR (thải trừ chậm) cú thể chỉ dùng 1 liều duy nhất vào buổi tối.

– Viên nén, viên nhộng 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg. Liều dựng 50-300 mg/ngày. Liều trung bình là 100 mg/ngày. Khởi đầu với 37,5 mg/ngày, uống thuốc sau bữa ăn tối. Cứ sau 5 ngày, có thể tăng liều thêm 37,5 mg cho đến khi đạt liều điều trị.

2.4.1.3       Thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI)

– Là thuốc chống trầm cảm mới tác động chọn lọc trên hệ serotonin. Hầu như không có tác dụng trên các hệ dẫn truyền thần kinh khác, thuốc dung nạp tốt và rất ít tác dụng phụ.

– Ưu điểm :

+ Hiệu quả chống trầm cảm ngang với thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhưng không nhiều tác dụng phụ như thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

+ An toàn hơn trong trường hợp quá liều. Đến nay vẫn chưa xác định được liều chết của các thuốc SSRI trên người. Nếu bệnh nhân uống thuốc quá liều cũng không gây ra nguy hiểm nhiều.

+ Thuốc dung nạp tốt, không độc với cơ tim, có thể dùng cho người già. Tác dụng phụ chủ yếu là trên hệ tiêu hóa (đầy bụng, nôn, buồn nôn, chán ăn), trên chức năng tình dục (giảm ham muốn tình dục, khó cường dương) hay gặp nhất là fluoxetin, ít gặp nhất là với fluvoxamin. Ngoài ra thuốc còn gây đau đầu, mất ngủ, lo âu, run đầu chi trong thời gian đầu dùng thuốc. Các tác dụng phụ này thường hết sau 1-2 tuần điều trị.

– Các thuốc hay dùng trong lâm sàng:

Fluoxetin (prozac, oxeflu, oxedep)

Thuốc đóng viên nén hoặc viên nhộng 20 mg. Thuốc nên uống sau bữa ăn sáng vì nếu uống buổi tối có thể gây mất ngủ.

Tác dụng phụ của thuốc chủ yếu là trên hệ dạ dày ruột (đầy bụng, buồn nôn, nôn). Để hạn chế tác dụng phụ nên uống thuốc sau bữa ăn sáng, uống sữa tươi, nếu cần thì dùng thêm bezodiazepin (rivotril, lexomil, seduxen). Ngoài ra thuốc còn ảnh hưởng đến chức năng tình dục của bệnh nhân. Có thể dùng thêm sulbutiamin (arcalion), ginko biloba (tanakan) để hạn chế tác dụng phụ này.

Liều thuốc dùng điều trị chống trầm cảm là 20-40 mg/ngày, uống 1 lần duy nhất vào sau bữa ăn sáng.

Fluvoxamin (luvox)

Thuốc đóng viên nén 100 mg. Thuốc này ít ảnh hưởng đến chức năng tình dục của bệnh nhân. Có thể uống thuốc buổi tối hoặc buổi sáng, nên uống thuốc sau bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ của thuốc trên đường tiêu hóa. Thời gian bán hủy của thuốc chỉ có 17 giờ, vì thế có thể dùng 1-2 lần/ngày.

Liều dùng 100-200 mg/ngày, chia làm 1-2 lần.

Paroxetin (wicky, xalexa, pharmapar)

Thuốc đóng dạng viên nén 20 mg và 30 mg. Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ, được dùng điều trị trầm cảm, lo âu. Thuốc có thể uống 1 lần duy nhất vào buổi tối.

Liều dùng 20-40 mg/ngày.

Sertralin (zoloft, serenata, utralene)

Viên nén 50 mg và 100 mg. Thuốc dùng điều trị trầm cảm, ám ảnh, cơn hoảng sợ kích phát, rối loạn lo âu lan tỏa. Thuốc được dung nạp tốt, có thể dùng 1 liều duy nhất trong ngày. Liều dùng 50-200 mg/ngày. Trung bình là 100 mg/ngày.

Cytalopram (citopam)

Viên nén hoặc viên nhộng 10, 20, 40 mg. Thuốc dung nạp tốt, được dùng điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu.

Liều dùng 60 mg/ngày. Có thể uống thuốc 1 lần duy nhất trong ngày sau bữa ăn tối.

2.4.1.4        Những điều cần lưu ý khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm

– Thời gian điều trị tấn công bằng thuốc chống trầm cảm là 4-8 tuần (với đầy đủ liều). Khi các triệu chứng trầm cảm đã được khắc phục cơ bản, nên giảm dần đến liều duy trì (bằng 1/2 đến 2/3 liều tấn công) để chuyển sang điều trị củng cố cho đủ thời gian.

– Theo lý thuyết, tất cả các thuốc chống trầm cảm đều có tác dụng ngang nhau. Lựa chọn thuốc căn cứ vào:

+ Loại rối loạn trầm cảm. Các bệnh nhân trầm cảm có cơn trầm cảm với nhiều triệu chứng cơ thể, có lo âu kết hợp nên điều trị bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng. Còn trầm cảm có ức chế cảm xúc, vận động rõ ràng và cơn trầm cảm ở người cao tuổi thì nên dựng thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI.

+ Đáp ứng điều trị với các thuốc chống trầm cảm trước đây. Nếu trong cơn trầm cảm trước đây, bệnh nhân đáp ứng tốt với fluoxetin thì lần này cũng nên dùng fluoxetin.

+ Căn cứ vào tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm.

– Các trường hợp cơn trầm cảm nhẹ và trung bình mà không có ý định và hành vi tự sát có thể được điều trị ngoại trú.

– Trầm cảm có ý định tự sát, trầm cảm nặng, trầm cảm có loạn thần, trầm cảm căng trương lực phải được điều trị nội trú tại bệnh khoa tâm thần.

– Nếu bệnh nhân có nhiều triệu chứng lo âu, có thể dùng thuốc chống trầm cảm phối hợp với thuốc benzodiazepin trong thời gian đầu dùng thuốc (2-4 tuần).

– Trầm cảm có loạn thần cần điều trị kết hợp với thuốc an thần hoặc sốc điện.

– Trầm cảm mạn tính cần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với thuốc chỉnh khí sắc (carbamazepin, valproat).

– Khi bệnh nhân có nguy cơ tự sát, cần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm có rất ít hoặc không độc với cơ tim (tránh bị bệnh nhân tích thuốc để tự tử).

2.4.1.5       Sử dụng thuốc an thần trong cơn trầm cảm

Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có giai đoạn trầm cảm chủ yếu cần kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc an thần để điều trị, đó là các trường hợp sau:

– Trầm cảm có loạn thần và trầm cảm căng trương lực.

– Trầm cảm có ý định và hành vi tự sát.

– Trầm cảm không tiếp xúc.

– Trầm cảm từ chối ăn uống.

– Giai đoạn trầm cảm có nhiều triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật như có cơn nóng bừng hoặc lạnh buốt, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, ăn mất ngon…

2.4.1.6       Sốc điện

Sốc điện là liệu pháp điều trị có hiệu quả nhất cho giai đoạn trầm cảm. Đây là liệu pháp rất an toàn, cho kết quả tốt cả khi dùng thuốc chống trầm cảm đó thất bại (kháng thuốc).

– Chỉ định

+ Trầm cảm có ý định tự sát.

+ Trầm cảm từ chối ăn uống.

+ Trầm cảm căng trương lực.

+ Trầm cảm có loạn thần.

+ Trầm cảm đó điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đủ liều, đủ thời gian mà vẫn không có kết quả (trầm cảm kháng thuốc).

+ Các trường hợp dị ứng thuốc chống trầm cảm.

– Chống chỉ định

+ Trầm cảm có bệnh thực tổn kết hợp như tim mạch, hô hấp, tổn thương não do chấn thương, viêm não…

+ Trẻ em dưới 15 tuổi.

– Kỹ thuật làm

Có thể làm sốc điện lưỡng cực hoặc đơn cực. Sốc điện đơn cực thì ít gây rối loạn trí nhớ hơn, nhưng hiệu quả kém hơn sốc điện lưỡng cực. Dùng dòng điện dạng xung, hiệu điện thế 80-120 vol, thời gian 0,5-1,5 giây, cường độ dòng điện 500-750 mA. Khoáng 96% lượng điện sẽ bị cản lại bởi điện trở của da đầu và xương sọ, chỉ khoảng 4% lượng điện đi vào não, nhưng cũng đủ gây ra cơn co giật kiểu động kinh.

– Số lần làm

Thường phải làm sốc điện 8-12 lần, cá biệt có trường hợp làm đến 20 lần. Có thể làm hàng ngày hoặc cách ngày. Nếu sau 6 lần sốc điện mà bệnh không có chuyển biến thì coi như đó thất bại.

Sốc điện thường được dùng để cắt cơn trầm cảm. Vì vậy chúng hay được sử dụng kết hợp với thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc để chống tái phát.

Để hạn chế tác dụng phụ của sốc điện do cơn co giật gây ra, người ta áp dụng kỹ thuật sốc điện dưới gây mê và thuốc giãn cơ. Hiện nay, tại khoa Tâm thần-Bệnh viện 103, các bác sỹ đã cải tiến thành công kỹ thuật sốc điện có gây mê bằng propofol, liều 2mg/kg thể trọng, cơn co giật do sốc điện gây ra bị hạn chế gần như hoàn toàn. Kỹ thuật này rất đơn giản, dễ áp dụng, giá thành thấp, tránh được tác dụng phụ của cơn co giật và tâm lý sợ sốc điện của bệnh nhân và gia đình họ.

2.4.1.7       Điều trị bằng tâm lý

– Liệu pháp nhận thức

+ Được chỉ định trong điều trị giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa.

+ Có thể kết hợp liệu pháp này với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh trầm cảm.

– Liệu pháp hỗ trợ.

+ Liệu pháp này nhằm tạo sự cân bằng về thực tế của bệnh nhân và phản ứng của họ.

+ Bệnh nhân được giúp đỡ những vấn đề mà họ không thể giải quyết.

+ Liệu pháp này thường được kết hợp với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh trầm cảm mức độ vừa và nhẹ.

– Liệu pháp phân tích tâm lý.

+ Liệu pháp phân tích tâm lý giúp bệnh nhân chấp nhận những thay đổi do rối loạn trầm cảm gây ra.

+ Liệu pháp này có mục đích là giúp cho bệnh nhân dung nạp tốt hơn những tình huống chấn thương tâm lý và tự hiểu biết về các triệu chứng.

+ Trong liệu pháp tâm lý, nhà tâm lý đóng vai trò chủ động giúp bệnh nhân hiểu được các động cơ không ý thức và tự cải thiện các cơ chế xuất hiện bệnh đó thực sự tồn tại.

+ Liệu pháp này thường được kết hợp với thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm vừa và nhẹ.

2.4.2        Điều trị củng cố

2.4.2.1       Mục tiêu điều trị củng cố

Điều trị củng cố nhằm chống tái phát trầm cảm, phục hồi chức năng cho bệnh nhân. Cần tránh 2 xu hướng sau:

– Điều trị củng cố quá ngắn. Nếu điều trị củng cố quá ngắn, bệnh trầm cảm sẽ dễ dàng tái phát. Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng thời gian điều trị củng cố cần kéo dài ít nhất 1 năm.

– Liều thuốc quá thấp sẽ không có tác dụng ngăn chặn tái phát của cơn trầm cảm. Liều củng cố phải tương đương 75 mg amitriptylin/ngày trở lên (50 mg sertralin, 20 mg paroxetin, 75 mg venlafaxin…).

2.4.2.2       Các phác đồ điều trị củng cố hay dùng.

– Phác đồ 1.

1. Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày.

2. Piracetam 0,4 x 4 viên/ngày.

Chia làm 2 lần, uống sáng và tối.

Trong phác đồ này, có thể thay amitriptylin bằng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng và đa vòng khác như clomipramin, venlafaxin, tianeptin hoặc mirtazapin với liểu thích hợp.

– Phác đồ 2.

1. Paroxetin 20mg x 1 viên/ngày (uống buổi tối).

Trong phác đồ này, có thể thay paroxetin bằng các thuốc chống trầm cảm SSRI khác như fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, setralin với liều tương ứng.

2.4.2.3       Thời gian điều trị củng cố

+ Bị bệnh cơn đầu tiên, cần điều trị củng cố tối thiểu 1 năm.

+ Bị bệnh cơn thứ 2, cần điều trị củng cố tối thiểu 2 năm.

+ Bị bệnh cơn thứ 3, cần điều trị củng cố tối thiểu 3 năm.

+ Bị bệnh cơn thứ 4, cần điều trị củng cố tối thiểu 4 năm.

+ Bị bệnh cơn thứ 5 trở lên, cần điều trị củng cố suốt đời.

Lưu ý:

– Bệnh nhân là học sinh, sinh viên thì cần điều trị củng cố cho đến khi ra trường. (ví dụ học viên năm thứ nhất đại học bách khoa bị trầm cảm thì phải uống thuốc điều trị củng cố không phải là 1 năm mà là 5 năm, nghĩa là đến khi ra trường).

– Bệnh nhân trầm cảm trên 45 tuổi (dù đang bị bất cứ cơn thứ mấy) cũng phải điều trị củng cố suốt đời.

Bệnh nhân trầm cảm mạn tính cần điều trị củng cố suốt đời bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chỉnh khí sắc.

3.1        Triệu chứng

Bệnh nhân loạn khí sắc có khí sắc giảm mạn tính, xuất hiện phần lớn thời gian trong ngày, tồn tại hầu như hàng ngày trong thời gian ít nhất 2 năm. Các bệnh nhân loạn khí sắc thường tự nhận thấy khí sắc của mình giảm nhiều. Với trẻ em, khí sắc khí sắc kích thích hay gặp hơn và chỉ cần kéo dài trên 1 năm.

Ngoài triệu chứng khí sắc giảm, bệnh nhân phải có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:

– Giảm cảm giác ngon miệng hoặc ăn quá nhiều.

– Mất ngủ hoặc ngủ nhiều.

– Giảm năng lượng hoặc mệt mỏi.

– Giảm tự tin.

– Giảm khả năng tập trung chú ý và khó quyết định.

– Mất hy vọng.

Bệnh nhân hay than phiền là mất hết các thích thú và sở thích, những điều khó chịu. Các triệu chứng này xuất hiện trong cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân, nhưng khi khám bệnh, các triệu chứng này hay bị bỏ sót.

Trong thời gian 2 năm bị bệnh, không khi nào có một quãng thời gian trên 2 tháng mà không có các triệu chứng nêu trên.

Chẩn đoán loạn khí sắc chỉ dược đặt ra nếu trong 2 năm đầu bị bệnh, bệnh nhân không có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu nào. Nếu trong 2 năm đầu, bệnh nhân có thêm 1 cơn trầm cảm chủ yếu, chẩn đoán sẽ là trầm cảm chủ yếu mạn tính hoặc trầm cảm chủ yếu lui bệnh không hoàn toàn. Sau 2 năm đầu, nếu bệnh nhân có thêm các giai đoạn trầm cảm chủ yếu thì chẩn đoán sẽ là trầm cảm chủ yếu và loạn khí sắc.

Nếu bệnh nhân đã có một giai đoạn hưng cảm, hỗn hợp, hưng cảm nhẹ, khi đó không được chẩn đoán là loạn khí sắc.

Không được chẩn đoán là loạn khí sắc nếu các triệu chứng xuất hiện trong phạm vi một rối loạn tâm thần khác (tâm thần phân liệt hoặc rối loạn cảm xúc lưỡng cực). Khi đó, loạn khí sắc được coi là yếu tố phối hợp của các rối loạn trên.

Loạn khí sắc cũng không được đặt ra nếu các triệu chứng là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất (rượu, thuốc chống cao huyết áp) hoặc một bệnh cơ thể (nhược giáp, Alzheimer).

Các triệu chứng loạn khí sắc phải ảnh hưởng rõ ràng đến các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác của bệnh nhân.

3.2        Tiêu chuẩn cho chẩn đoán loạn khí sắc theo DSM-5.

A. Khí sắc giảm trong phần lớn của ngày, nhiều ngày có hơn là ngày không, được bệnh nhân nhận thấy hoặc được quan sát bởi người khác trong thời gian ít nhất 2 năm. Lưu ý: ở trẻ em và vị thành niên khí sắc có thể là bị kích thích và thời gian cần ít nhất là 1 năm.

B. Biểu hiện trong thời gian trầm cảm 2 hoặc hơn các triệu chứng sau:

1. Giảm cảm giác ngon miệng hoặc ăn quá nhiều.

2. Ít ngủ hoặc ngủ nhiều.

3. Giảm năng lượng và mệt mỏi.

4. Tự tin giảm.

5. Giảm khả năng tập trung hoặc khó quyết định.

6. Cảm giác tuyệt vọng.

B. Trong giai đoạn kéo dài 2 năm (một năm cho trẻ em hoặc vị thành niên) bệnh nhân không bao giờ không có các triệu chứng thoả mãn tiêu chuẩn A và B trong thời gian kéo dài hơn 2 tháng, mỗi lần.

C. Không một giai đoạn trầm cảm nào biểu hiện trong thời gian 2 năm đầu của tổn thương (một năm cho trẻ em và vị thành niên), nghĩa là bệnh không được giải thích tốt hơn bởi rối loạn trầm cảm chủ yếu mãn tính hoặc rối loạn trầm cảm chủ yếu có lui bệnh một phần. Lưu ý: có thể có một giai đoạn trầm cảm chủ yếu trước đó với điều kiện đã có lui bệnh hoàn toàn (không có các dấu hiệu và triệu chứng trong vòng 2 tháng) trước khi xuất hiện rối loạn khí sắc. Ngoài ra, sau 2 năm đầu (một năm với trẻ em và vị thành niên) của rối loạn khí sắc, có thể có các giai đoạn trầm cảm chủ yếu, trong trường hợp này, sẽ được đặt cả 2 chẩn đoán khi thoả mãn các tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

D. Không bao giờ có một giai đoạn hưng cảm, pha trộn hoặc hưng cảm nhẹ và không bao giờ thoả mãn các tiêu chuẩn cho rối loạn khí sắc chu kỳ.

E. Rối loạn không xuất hiện trong phạm vi một loạn thần mãn tính như TTPL hoặc rối loạn hoang tưởng.

F. Rối loạn không phải là kết quả sinh lý trực tiếp của một chất (ví dụ ma tuý, thuôc) hoặc một bệnh cơ thể (ví dụ nhược giáp).

G. Các triệu chứng là nguyên nhân ảnh hưởng lâm sàng rõ ràng trong các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc trong các lĩnh vực chức năng quan trọng khác.

Được biệt định nếu như :

– Khởi phát sớm: nếu khởi phát xuất hiện trước năm 21 tuổi.

– Khởi phát muộn: nếu khởi phát ở tuổi 21 hoặc muộn hơn.

– Có yếu tố không đặc trưng.

3.3        Chẩn đoán phân biệt.

– Chẩn đoán phân biệt giữa loạn khí sắc và rối loạn trầm cảm chủ yếu là rất khó do thực tế là cả 2 rối loạn có triệu chứng giống nhau nhưng sự khác biệt giữa chúng ở giai đoạn khởi phát, độ dài, độ bền và mức độ nặng không dễ đánh giá hồi cứu.

Rối loạn trầm cảm chủ yếu được xác định từ một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm chủ yếu riêng rẽ có các giai đoạn lui bệnh giữa các cơn trầm cảm chủ yếu, trong khi loạn khí sắc được đặc trưng bởi các triệu chứng trầm cảm nhẹ và biểu hiện liên tục trong nhiều năm.

– Các triệu chứng trầm cảm có thể là một yếu tố phối hợp thường xuyên của rối loạn tâm thần mãn tính (ví dụ của rối loạn phân liệt cảm xúc, TTPL, rối loạn hoang tưởng). Một chẩn đoán riêng rẽ rối loạn khí sắc không đặt ra nếu như các triệu chứng xuất hiện chỉ trong phạm vi của rối loạn tâm thần (bao gồm cả pha di chứng).

– Rối loạn khí sắc cần được phân biệt với rối loạn cảm xúc do một bệnh cơ thể. Chẩn đoán là rối loạn cảm xúc do bệnh cơ thể, có yếu tố trầm cảm, nếu như các rối loạn cảm xúc được coi là kết quả sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể, thường là bệnh mãn tính (vữa xơ động mạch). Điểm nhấn mạnh này được đặt cơ sở trên tiền sử, số liệu cận lâm sàng, khám cơ thể.

– Một rối loạn cảm xúc tạo ra bởi một chất được phân biệt với rối loạn khí sắc từ thực tế là bệnh nhân có sử dụng một chất (ví dụ ma tuý, thuốc hoặc chất độc) được coi là bệnh sinh trong liên quan với rối loạn cảm xúc.

– Bệnh nhân loạn khí sắc thường có rối loạn nhân cách phối hợp. Khi bảng lâm sàng của một bệnh nhân thoả mãn các tiêu chuẩn cho cả rối loạn khí sắc và rối loạn nhân cách, cả 2 chẩn đoán đều được đặt ra.

3.4        Điều trị

3.4.1        Điều trị bằng thuốc

Hầu hết các bệnh nhân loạn khí sắc chỉ cần điều trị ngoại trú bằng thuốc chống trầm cảm. Chỉ điều trị nội trú các trường hợp bệnh nhân có ý định và hành vi tự sát hoặc không dung nạp với thuốc.

Thuốc chống trầm cảm thường cho kết quả tốt trong điều trị loạn khí cắc. Các thuốc chống trầm cảm SSRI hay được lựa chọn do chúng có ít tác dụng phụ, thời gian bán hủy dài (chỉ cẩn uống 1 lần vào buổi tối). Liều cụ thể của các thuốc như sau:

– Fluoxetin 20mg-40mg/ngày.

– Fluvoxamin 100mg-200mg/ngày.

– Sertralin 50mg-100mg/ngày.

– Paroxetin 20mg-40mg/ngày.

– Citalopram 50mg/ngày.

Các thuốc chống trầm cảm SSRI cần phải được dùng đủ liều, trong tối thiểu 8 tuần mới có sự cải thiện rõ rệt về lâm sàng. Khi điều trị thất bại, bác sỹ cần xem lại chẩn đoán vì có thể nhầm với loạn khí sắc do nhược giáp (cần định lượng hormon giáp) hoặc rối loạn khó chú ý ở người lớn.

Nếu chẩn đoán loạn khí sắc là chính xác, cần kết hợp thuốc chống trầm cảm SSRI với các thuốc chỉnh khí sắc (valproat) hoặc thay bằng thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptylin hoặc clomipramin).

Thời gian điều trị loạn khí sắc cần kéo dài tối thiểu 5 năm, nhiều bệnh nhân phải uống thuốc suốt đời.

3.4.2        Điều trị bằng liệu pháp tâm lý

Các liệu pháp nhận thức, liệu pháp hành vi và liệu pháp phân tích tâm lý cho kết quả điều trị loạn khí sắc tương đương với thuốc chống trầm cảm.

– Liệu pháp nhận thức: bệnh nhân được dạy một số cách suy nghĩ và hành vi mới về thế giới xung quanh và về tương lai để thay thế cho thái độ tiêu cực trước đây của họ. Trong các liệu trình ngắn, bác sỹ tâm lý sẽ xác định các vấn đề của họ và quyết định cách giải quyết.

– Liệu pháp hành vi: phương pháp này tập trung vào tăng khả năng hoạt động, cung cấp các kinh nghiệm và dạy bệnh nhân cách thư giãn. Liệu pháp này cho kết quả tốt ở các bệnh nhân loạn khí sắc có cảm giác bị mất sự giúp đỡ của những người xung quanh.

– Liệu pháp phân tích tâm lý: liệu pháp này hay được sử dụng nhất cho bệnh nhân loạn khí sắc. Bác sỹ tâm lý sẽ xem xét đánh giá mối quan hệ giữa bệnh nhân với cha mẹ và những người khác để hiểu biết bệnh nhân và đưa ra cách thức giải quyết vấn đề này. Các bệnh nhân loạn khí sắc luôn sống trong bi quan, nghi ngờ, buồn phiền. Bác sỹ cần chỉ cho họ cách thay đổi nhận thức để không nhìn nhận mọi vấn đề một cách quá bi quan.

Câu hỏi ôn tập

1. Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm chủ yếu?

2. Hãy trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt rối loạn trầm cảm chủ yếu.

3. Các phương pháp điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu?

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt loạn khí sắc?

5. Các biện pháp điều trị loạn khí sắc?

Tài liệu tham khảo

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed.,DSM-5, 2013, pp 156-170.

Còn trầm cảm kéo dài bao lâu?

Điều trị trầm cảm như thế nào?

Amitriptyline uống bao lâu?

Uống thuốc tâm thần bao lâu là đủ?